Конфликтные ситуации в медицинском коллективе и способы их

Уровни конфликтов в медицине

Конфликты в медицине, так же как и в других отраслях, происходят на трех уровнях противоречий (высшем, среднем и низком):

1. Система здравоохранения – общество;

2. Учреждения здравоохранения (администрация) – медицинский персонал;

3. Медицинский персонал – пациенты (и их родственники).

Приведенная схема раскрывает так называемые вертикальные конфликты, субъекты которых занимают разное социальное положение, ранги и обладают разной силой.

В системе здравоохранения существуют и горизонтальные конфликты:

1. На уровне «ОБЩЕСТВО» могут возникать противоречия и конфликты по поводу проводимой в обществе политики в области здравоохранения между основной частью граждан (гражданским обществом) с одной стороны - и высшими руководящими структурами (органами власти) – с другой.

2. На уровне «АДМИНИСТРАЦИЯ» возможны как вертикальные конфликты между различными уровнями управленческих структур, так и горизонтальные - например между различными лечебными учреждениями.

3. На уровне «ВРАЧ», «БОЛЬНОЙ» возникают горизонтальные конфликты: врач-врач, больной-больной.

Противоречия, из-за которых возникают конфликты

в системе здравоохранения

На уровне «ОБЩЕСТВО – ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

1. Отсутствие целостной и последовательной концепции развития здравоохранения.

2. Недостаточность финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения. Имеет объективные (экономика в упадке, недостаток ресурсов) и субъективные (недальновидная, безответственная политика государства) причины.

3. Скудность выделяемых средств ведут к таким негативным последствиям как:

· Социально-трудовые конфликты, забастовки, митинги, пикетирование;

· Закрытие участковых больниц;

· Недостаток денежных средств на лекарственное обеспечение и оборудование;

· Недовольство медицинского персонала уровнем вознаграждения своего труда. Это заставляет искать дополнительные заработки, что снижает качество работы.

Конфликты в системе врач – больной

Суть конфликтов в системе врач-больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Выделяются объективные, субъективные и нереалистические конфликты.

Объективные конфликты вызваны неудовлетворением обещанного, несправедливым распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.

Примерами могут служить:

1. Обещание врачом больному полного излечения, а в результате особенностей течения болезни наступила стойкая утрата трудоспособности;

2. Некачественное выполнение своих обязанностей (послеоперационные осложнения по вине медицинского работника, несвоевременный обход);

3. Отказ в госпитализации больного или несвоевременная госпитализация.

4. Несвоевременное выполнение операций, процедур и т.п.

5. Помещение в палату с умирающим больным.

6. Требование в покупке медикаментов.

7. Требование вознаграждения за выполненную работу.

Субъективные конфликты. Этот тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью.

Поводом может служить несоответствующее представление о должном поведении медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неправильное назначение терапии.

Нереалистичные конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, - когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью.

Этот конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу в частности.

Далеко не все пациенты, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие пациенты не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить «подопытного кролика». Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые пациенты видят «преграду», препятствующую им получить «настоящую» помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, – прозрачный намек на отсутствие у пациента желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: «Не люблю я ходить по врачам», «От лекарств – один вред», или даже: «Я врачам не верю».

Распознать пациента, скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать ему расслабиться помогают простые реплики типа: «Я Вас внимательно слушаю», или «Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будете сами».

Особую категорию составляют пациенты, имеющие цели, отличные от лечения . Доверительные отношения с врачом они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие пациенты, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых пациенты стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

Во-первых, это случаи, когда пациент своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: «Объясните это, пожалуйста, моей жене», «Это у меня из-за него депрессия». В этой ситуации врач становится оружием, которое пациент использует против своих близких. Пациент может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы пациентом для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, – когда болезнь сулит пациенту определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Человеку хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния.

Итак, важно уметь распознавать пациентов, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия пациента с врачом характеризуются тем, что поведение пациента мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным» . Несмотря на то, что пациенты с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и пациентом установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями.

Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с пациентом, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И, главное, следовать совету юристов – предельно четкая документация.

Пациенты, с которыми в процессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Пациентов, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.

Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения.

конфликтов в медицине

Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач–пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий – конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.

Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях являются медицинские работники, пациенты, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности.

Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от:

материально-технической базы лечебного учреждения;

квалификации медицинского персонала;

качества и стоимости оказываемых услуг;

оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.

2.5. Стороны и предмет конфликта в медицине

Сторонами конфликта в медицине являются :

в межличностных: врач – пациент; врач – врач; врач – администратор;

в межгрупповых: администрация ЛПУ – пациент, врач – родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) – пациент (истец в суде).

Предметом конфликта в медицине выступают:

объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические);

субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.

Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике:

досудебный : разрешение конфликта на первичном уровне врач – пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом;

судебный : органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции - специализированными третейскими судами.

Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта:

а) разрешение конфликта на досудебном уровне;

б) исполнение решения суда.

Конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту.

Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.

Социально–экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию - пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.

Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:

сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал - пациент» на амбулаторно–поликлиническом приеме;

в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;

в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;

в фармации конфликт врача и фармацевта – это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта – это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;

из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.

Тема 3

ТЕХНОЛОГИИ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТОВ.

3.1. Методы разрешения межличностных конфликтов

Одним из первых шагов в разрешении межличностных конфликтов является факт признания существующих между оппонентами противоречий. Когда наличие противоречий признают обе стороны, необходимо:

определить предмет спора;

очертить границы взаимных претензий;

выявить позиции сторон.

Все это открывает следующую стадию в развитии конфликта – стадию совместного поиска вариантов ее разрешения. Совместный поиск выхода из конфликтной ситуации предполагает соблюдение ряда условий:

Отделение реальных причин конфликта от инцидента (формального повода для начала столкновения);

Концентрация внимания на существующих проблемах, а не на личных эмоциях;

Действовать по принципу «здесь и сейчас» – т.е. решать проблемы, непосредственно ставшие причиной данного конфликта, не вспоминая другие спорные события и факты;

Создавать обстановку равного участия в поисках возможных вариантов урегулирования конфликта;

Говорить только за себя; уметь слышать и слушать другого;

Соблюдать уважительное отношение к личности оппонента – говорить о фактах и событиях, а не о качествах той или иной личности;

Создавать климат взаимного доверия и сотрудничества.

3.2. Психологическая профилактика конфликтов в коллективе

Многие организационные конфликты легче предупредить, чем разрешить. Поскольку центральными фигурами конфликтов в организации являются конкретные личности, то такая профилактика должна быть личностно-ориентированной. Остановимся на некоторых особо значимых организационно-управленческих условиях, способствующих снижению конфликтности личности.

Одной из основных стратегий предупреждения конфликтов в коллективах организаций мы считаем, прежде всего, снижение уровня конфликтности тех людей, которые склонны к их разжиганию. Работа по осуществлению данного подхода может идти по двум направлениям:

коррекция субъективных (внутренних) условий конфликтной личности в ходе индивидуальной работы;

создание организационно-управленческих условий, способствующих снижению проявлений конфликтности.

Остановимся на некоторых особо значимых организационно-управленческих условиях, способствующих снижению конфликтности личности.

1. Выверенная кадровая политика

В первую очередь следует назвать выверенную кадровую политику. Правильный подбор и расстановка кадров с учетом не только квалификационных «анкетных» показателей, но и психологических качеств персонала существенно уменьшают вероятность приема на работу конфликтных личностей и склонных вовлекаться в конфликты. Основой психологического сопровождения является психологическая диагностика персонала при приеме на работу и расстановке. В настоящее время психологическая диагностика осуществляется преимущественно с помощью тестирования.

С помощью психологической диагностики успешно и точно выявляются лица, предрасположенные к конфликтному поведению, их психологические внутренние условия, уровень конфликтности. Это позволит не только «отсеять» их при поступлении на работу, но в случае необходимости провести психологическую коррекцию, направленную на снижение их конфликтности. Психологическая диагностика поможет прогнозировать возможные формы поведения конфликтных личностей, определить способы эффективного взаимодействия и общения с ними.

Важным фактором снижения конфликтности личности является высокий авторитет руководителя. В психологическом плане авторитетная личность всегда воспринимается как имеющая неоспоримые преимущества, что способствует формированию вертикально направленных отношений. Это обусловливает необходимость заботы об авторитете. Высокий авторитет руководителя, сформированный на основе его личностно-профессиональных и нравственных качеств, является залогом стабильности отношений в коллективе.

Поднятию авторитета способствуют развитые умения конструктивно и справедливо разрешать конфликты. Такие умения формируются с опытом и специальной социально-психологической подготовкой руководителей, обучению их навыкам неконфликтного взаимодействия, технике бесконфликтного общения, развития у них умений конструктивно преодолевать возникающие противоречия.

Авторитетной личность становится только тогда, когда она обладает явными преимуществами, позволяющими достигать значимых, прежде всего социально-позитивных, результатов. Эти преимущества могут быть интеллектуальными, волевыми, характерологическими, связанными с профессиональными умениями или компетентностью. Главное, чтобы благодаря им достигались полезные результаты. Поэтому для любого руководителя очень важно иметь свою индивидуальную программу опережающего личностно-профессионального развития. Ее отсутствие, нежелание осуществлять рост своего профессионализма создают благоприятную почву для возникновения псевдоавторитета. Практика свидетельствует: в организациях, где руководитель обладает высоким авторитетом, конфликты возникают не часто, а конфликтные личности ведут себя весьма сдержанно.

Анализ состояния практической медицины свидетельствует о росте числа конфликтных ситуаций между медицинским учреждением и пациентом, между врачом и пациентом. Медицинский персонал лечебного учреждения находится в постоянном состоянии риска возникновения конфликтов, которые можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

К объективным причинам врачебных ошибок относят:

• * непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение;
• * несовершенство медицинской техники и применяемых технологий;
• * недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения.

Субъективные причины врачебных ошибок:

• * отсутствие достаточного опыта врача;
• * несовершенствование врачом своих знаний;
• * ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если доктор всё сделал правильно с точки зрения медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения.

Чаще всего врачи в своей практике сталкиваются с межличностными конфликтами. Межличностный конфликт - конфликт между двумя, реже тремя или более личностями (где каждый -«сам за себя»). Межличностные конфликты бывают вертикальными, в которых субъекты конфликта стоят на различных ступеньках иерархической лестницы, следовательно, имеют различные права и полномочия, и горизонтальными - между равными по статусу оппонентами.

Внутриличностный конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора, который он не может сделать. Это борьба потребностей и социальных условий, желаний и ограничений, необходимости и возможностей, это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу». При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжелого заболевания внутриличностный конфликт может выразиться в растущем несоответствии между потребностями и снизившимися возможностями. Если медсестре одновременно дают противоречивые поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызвать эмоциональное напряжение. Каждый из нас сталкивается с дилеммами задержаться на работе, как того требует производственная необходимость, или спешить в институт, где требуется ваше присутствие? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она не оставит времени на семью? Если «за» и «против» для вас равны и трудно сделать выбор, вы столкнулись с внутриличностным конфликтом. Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведет к нарастанию эмоционального напряжения, агрессии. При развитии аутоагрессии человек «уходит» в болезнь, либо, направляя агрессивность вовне, разряжается на окружающих (тогда внутриличностный конфликт перерастает в межличностный).

Если межличностный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют себе сторонников, и конфликт перерастает в межгрупповой или в конфликт между личностью и группой.

Конфликт между личностью и группой как следствие межличностного конфликта возникает, когда один из участников нашел поддержку своей позиции: это может быть конфликт между пациентом и медперсоналом или врачом и родственниками пациента и т.д. Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, когда личность не принимает групповые ценности, не придерживается норм поведения, принятых в группе, учреждении, не удовлетворяет социальным ожиданиям группы, то есть приходит «со своим уставом в чужой монастырь». Примерами могут служить молодой врач, совершающий одну из типичных ошибок при устройстве на новую работу, когда новый сотрудник переносит свои прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!», или пациент, который настаивает на изменении порядков, заведенных в больнице или поликлинике. При этом, к сожалению, конфликт возникает независимо от того, прав или нет «реформатор».

Причиной конфликта между личностью и группой может быть также конфликт между руководителем и подчиненными, когда первый занимает авторитарную позицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потребностями работников. Обычно сначала такой конфликт протекает в скрытой форме, прорываясь отдельными, локальными вспышками. Если руководство не заметит и не предпримет мер по прояснению и решению данной ситуации, конфликт может привести к катастрофическим последствиям.

Встречаются в медицинских учреждениях и межгрупповые конфликты. Это религиозные и национальные конфликты, а также конфликты между научными школами или сотрудниками различных отделений в больнице. Межгрупповой конфликт возникает между группами и между микрогруппами внутри одного коллектива, например, между различными формальными группами, между формальной и неформальной, между неформальными группами. Так, дневная смена медицинского персонала может обвинить ночную смену в том, что та плохо ухаживает за больными, или похожие претензии предъявляют друг другу небольшие группы внутри одного коллектива.

К особым случаям межгруппового конфликта относятся конфликты между двумя участниками, в которых претензии предъявляют не конкретному пациенту или врачу, а в его лице целой социальной или профессиональной группе («Вы, врачи, только денег хотите, а лечить не умеете», «В вашей больнице никогда порядка нет», «Вы, пациенты, сами за здоровьем не следите, а потом от врачей чуда требуете».) Сложность разрешения такого конфликта состоит в том, что один человек не в состоянии ответить за весь коллектив, а чтобы из обобщенных претензий вычленить конкретную проблему, требуется время, хорошие коммуникативные навыки и стрессоустойчивость.

Причины конфликтных ситуаций в медицинской практике могут быть самыми разнообразными. При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. Например, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельности. Например, для врача здоровье пациента является ценным и значимым, а пациента в данный момент больше волнует его работоспособность, то есть необходимость находиться на работе, выполнять профессиональные функции во вред собственному здоровью, и он ищет симптоматического лечения. Или для одного сотрудника больницы профессия врача - настоящее призвание, поэтому он увлеченно работает, постоянно совершенствует свое мастерство, стремится как можно более квалифицированно подойти к лечению пациентов, а другой врач не заинтересован в самореализации, поэтому неинициативен, хотя выполняет положенный объем работы. Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысловые аспекты бытия. Это совсем не означает, что разные ценностные установки неизбежно приводят к конфликтам. Люди могут успешно взаимодействовать и иметь хорошие взаимоотношения, несмотря на различие своих ценностных представлений. Конфликт возникает тогда, когда кто-либо начинает вторгаться в сферу ценностей другого лица, не признавая свободу личностного выбора. Обычно конфликты ценностей между врачом и пациентом решаются соблюдением биоэтических принципов.

При конфликте интересов возможны два варианта. Если интересы совпадают, а участники претендуют на какие-то ограниченные материальные факторы (место, время, помещение, денежное вознаграждение), то такой конфликт можно назвать ресурсным. Каждая сторона заинтересована в получении нужного ей ресурса (финансирования, нового оборудования) или более выгодной (по количеству или качеству) части ресурса. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов относятся все ситуации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо.

Другой вариант возникает, когда у коллег имеются интересы, противоречащие друг другу. В силу взаимодействия людей в данной ситуации они вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализации своих интересов. (Например, часть коллектива клиники согласна повышать свою квалификацию в нерабочее время, а некоторые врачи не желают жертвовать семейными и личными интересами.) Несовпадение интересов врача и пациента представляется невозможным, так как и тот и другой должны быть заинтересованы в выздоровлении пациента или облегчении его страданий, но это, к сожалению, идеальный вариант.

Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели (интересы), но иметь разные представления о способах их достижения. Конфликт средств достижения цели возникает, когда пациент, например, согласен с диагнозом, готов лечиться, но не согласен с планом лечения, разработанным врачом. Если сосредоточиться на том, в чем есть согласие, решить конфликт средств достижения цели намного легче. Иногда люди мирно сосуществуют, имея даже различные ценностные установки, но если способы реализации целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаимодействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с вами выполняет свои обязанности не так, как это делаете вы, но когда он пытается часть своей работы переложить на вас, возникает конфликтная ситуация.

Конфликты несоответствия, связанные с потенциалами участников взаимодействия и их соответствием предъявляемым к ним требованиям, могут принимать различные формы. Это возможно, когда кто-либо в силу некомпетентности или, например, физической неспособности не может вносить необходимый вклад в общее дело. Ситуации такого типа хорошо известны: один или несколько сотрудников, не справляясь со своими обязанностями, допускают ошибки, чем затрудняют работу всего коллектива. Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в интеллектуальном, физическом или других потенциалах разных участников взаимодействия. Ситуации подобного типа возникают в силу того, что общий результат деятельности складывается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо ухудшает общий результат, имидж клиники, либо даже становится помехой в каких-то действиях.

Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если это нарушение наносит урон нормальному взаимодействию или отношениям людей. Сюда относятся ситуации разногласий из-за невыполнения людьми обязательств перед другими, нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной группе, превышения кем-либо своих прав.

Подобные конфликты могут возникать и от стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или перераспределению власти или обязанностей: увеличению прав одних и уменьшению прав других, изменению правил в действующей системе и т.п.

Организация и управление

Проблема конфликтов в сестринских коллективах

М.Б. БЕРШАДСКАЯ, ст. преподаватель кафедры управления сестринским делом Российского университета дружбы народов, г. Москва,

О собенностью профессиональной среды медицинских работников является то, что практически каждая сфера их деятельности предполагает работу в команде, например в операционной бригаде, или постоянное взаимодействие с коллегами (со смежными, вспомогательными подразделениями, другими специалистами своего отделения), а также общение с пациентами и их родственниками. Несмотря на то что каждый участник процесса оказания медицинской помощи занят выполнением своих непосредственных трудовых обязанностей, так или иначе все сотрудники медицинской организации связаны друг с другом. Напряженность труда медицинских работников (высокая ответственность, физические и эмоциональные нагрузки, отсутствие четкого разграничения обязанностей, стандартов сестринской деятельности и т. д.) способствует возникновению противоречий, споров, столкновений, соперничеству, недопониманию между сотрудниками и приводит к конфликтам.

Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

С точки зрения психологии и управления персоналом конфликты в трудовом коллективе, в т. ч. и сестринском, могут возникать:

• на социально-бытовой почве (например, кто-то регулярно не моет за собой чашку, не вытирает со стола, не вытирает ноги перед входом в отделение, занимает чужую вешалку и т. д.);
• на политической почве (разногласия в политических взглядах);
• на религиозной почве (разное отношение к вероисповеданию, рождению, жизни, смерти и, соответственно, к абортам, эвтаназии и т. д.);
• на финансовой почве (разный уровень заработной платы сотрудников, необоснованное, по мнению зачинщика конфликта, снижение/повышение заработной платы, лишение премии, дискриминация в получении дополнительного заработка и др.);
• на профессиональной почве (разногласия в применении методик оказания помощи, недоделки, погрешности в работе и др.).

Выделяют также смешанные конфликты, возникающие сразу по нескольким причинам.

Конфликтные ситуации в профессиональной среде являются большой неприятностью как для административно-управленческого звена, так и для самих сотрудников (за исключением специально спровоцированных), т. к. снижают качество труда и производительность, ухудшают психоэмоциональный климат в коллективе вплоть до полной остановки (блокировки) рабочего процесса; в конфликты могут быть втянуты третьи лица. Иногда бывает трудно предсказать, кто выйдет победителем в конфликтной ситуации, каков будет результат и цена победы, какие будут потери (экономические, кадровые и т. д.), поэтому конфликтов лучше избегать.

Трудовые конфликты могут возникать на разных уровнях. Горизонтальные конфликты возникают между сотрудниками, не находящимися в подчинении друг у друга (между медицинскими сестрами, санитарками, сменами, между сотрудниками одного уровня разных подразделений). Вертикальные конфликты возникают между сотрудниками, находящимися в подчинении друг у друга, и в зависимости от инициатора могут быть восходящими или нисходящими. Трудовые конфликты также в зависимости от инициаторов и активности сторон могут быть встречными, односторонними, многосторонними, двухуровневыми, многоуровневыми, смешанными и др. По исходу конфликты могут быть полностью или частично разрешенными, кажущимися разрешенными.

Пример

Приведем пример многоуровневого смешанного конфликта. В городскую клиническую больницу пришла новая заведующая отделением, которая сразу захотела поменять старшую медсестру, несмотря на то что сотрудники отделения были против кадровых перестановок. Все сотрудники положительно отзывались о действующей старшей медсестре. Однако буквально через полтора месяца новая заведующая переманила на свою сторону сестру-хозяйку, увеличив ей премиальные выплаты и пообещав за «дружбу» дополнительные преференции, и еще нескольких медсестер, за которыми тянулся шлейф серьезных погрешностей в работе, а у некоторых были и дисциплинарные взыскания. Также новая заведующая распространила в отделении ложную информацию о том, что старшая медсестра плохо отзывалась о коллегах. С этого момента в коллективе стали происходить постоянные конфликты между сотрудниками разных сторон и уровней. Большинство среднего и младшего медперсонала, не согласившись с действиями новой заведующей и ее новых «друзей», неоднократно просили главную медсестру прийти в отделение и уладить конфликт, письменно обращались к главному врачу больницы, неоднократно записывались к нему на прием, чтобы высказать свое мнение по поводу ситуации в отделении, но ни главная медсестра больницы, ни главный врач не нашли времени на решение этого конфликта. В результате сотрудники, не выдержав такого отношения, написали письма «во все инстанции» - в профсоюз, комиссию по труду, прокуратуру, депутатам Госдумы РФ, в департамент здравоохранения города - по нарушению этико-моральных, трудовых прав работников со стороны администрации больницы, включая главную медсестру и главного врача. Необходимо сказать, что в данном случае активную позицию по отстаиванию прав действующей старшей медсестры занимал именно персонал отделения, а не она сама, неоднократно писавшая заявления на увольнение по собственному желанию, но по требованию коллектива вынужденная отзывать их. Конфликт носил деструктивно-негативный характер.

Причинами конфликтов между главной медсестрой и старшими медсестрами могут быть:

• проблемы с обеспечением расходными материалами (их количество, качество, распределение и др.);
• обременение сотрудников материальной ответственностью, передача, учет, хранение материальных ценностей;
• документооборот (разработка документов, ведение учетно-отчетной документации, нечеткость приказов и пр.);
• контроль деятельности подчиненных (методы контроля);
• нарушение коммуникаций (нечеткое, несвоевременное, выборочное доведение сведений, приказов и прочей информации до подчиненных);
• нарушение этических норм профессионального и межличностного общения.

Также часты конфликты из-за боязни потерять и стремления удержать свое кресло (должность): как главная медсестра может ходатайствовать о снятии старшей медсестры с должности, так и старшие могут подсидеть, выбить кресло. В подобных конфликтах старшие медсестры нередко оказываются марионетками в чьих-то умелых руках или пешками на поле боя. Кто-то может быть заинтересован в смене главной медсестры из-за ее требовательности, несговорчивости, личностных особенностей, наличия другой кандидатуры на эту должность и начинает действовать через третьих лиц, достигая своих целей.

Основой причинно-следственных связей возникновения конфликтов в профессиональной среде могут быть расхождения, препятствия в достижении целей (первичных, вторичных, личных и др.), непринятие норм сложившихся отношений, устоев в коллективе (искажение понятий «субординация», «профессионализм», «уважение к старшим» и т. д.). Одной из причин конфликтов могут быть характерные, личностные особенности индивида (индивидов), например конфликтность личности, упрямство, невнимательность, высокая требовательность к себе и к окружающим, жажда власти/лидерства, амбициозность, дефекты воспитания и др.

Пример

Пример конфликтов из-за личностных особенностей индивида. Одна медицинская сестра, закончив факультет высшего сестринского образования, за период с 2002 по 2014 г. успела поменять 5 мест работ. Надо отметить, что везде она работала в должности главной медсестры или заместителя главного врача по среднему медицинскому персоналу, очень успешно проходила собеседование, этапы отбора, хорошо проявляла себя во время испытательного срока. Однако увольнялась, разругавшись со всем руководством и коллективом. Везде ее не устраивали главные врачи и их заместители, старшие медсестры отделений и т. д. Общение со средним и младшим медперсоналом она считала ниже своего достоинства. Во всех местах ее трудовая деятельность начиналась с критики существующего в медицинской организации порядка и желания все поменять в соответствии со своими представлениями и без учета мнения подчиненных.

Первопричиной конфликтов считаются конфликтогены (от лат. - рождающий конфликт) - слова, какие-либо действия или бездействие. Однако не всегда конфликтогены приводят к открытому конфликту, что вводит людей в заблуждение об их незначительности в межличностных отношениях. Среди конфликтогенов выделяют: стремление к превосходству, причем со стороны любого сотрудника, даже рядового («хоть ты и главная/старшая медсестра, а я все равно опытнее»), к агрессии (природная, ситуативная агрессия), эгоизм.

Пример

Можно не придать значения приветствию, не подождать коллегу, не помочь донести сумки, не придержать дверь - и это не приведет к негативным последствиям, что усыпит бдительность человека, проявившего невнимательность. Однако подобные мелочи, принявшие системный характер, вполне могут стать причиной крупной ссоры, в которой обидчику припомнят все. Или в одной ситуации можно помочь медсестре процедурной выполнить инъекции пациентам - и конфликт возникнет на почве того, что вы ей не доверяете, проверяете ее, вмешиваетесь в ее работу и т. д., а в другой ситуации вы будете заняты другими делами - и она обидится, что вы ей не помогли.

Причины возникновения конфликтов

В основе возникновения конфликта в профессиональной среде могут лежать:

• организационно-правовые, административно-управленческие, социально-психологические причины/факторы : неопределенный правовой и низкий (незаслуженно заниженный и недооцененный) социальный статус работников; неразграниченные зоны ответственности; неравномерная нагрузка на персонал; отсутствие норм нагрузки и четких критериев/показателей деятельности; низкие возможности или полное отсутствие возможностей роста (в т. ч. личностного, карьерного); особенности взаимоотношений с административно-управленческим персоналом (руководители и подчиненные, руководители разного уровня и др.); отсутствие или непринятие сотрудниками системы ценностей организации (миссии, цели и др.); недостаточно хорошо организованная система оценки персонала, труда, качества, поощрений; несоответствие трудовой деятельности функциональным обязанностям (уровню подготовки); неблагоприятные условия труда; низкие профессиональные качества, некомпетентность руководителя и/или сотрудников; несоответствующие формы управления персоналом; отсутствие лидерских качеств у руководителя; наличие неформальных лидеров и др.;
• нарушения в информационной логистике медицинской организации, коммуникативных связей : нечеткое, искаженное доведение информации (приказов, методических рекомендаций вышестоящих инстанций, внутренних распоряжений, локальных документов и др.), «сломанный телефон», блокирование информации, доведение информации не до тех и не до всех сотрудников, излишние, чрезмерные потоки информации и др.;
• недостаточный уровень знаний : низкий уровень базовой подготовки специалистов, узкий кругозор и отсутствие стремления к его расширению, к познанию, повышению квалификации и др.;
• поведенческие причины : низкий уровень культуры сотрудников и/или руководства, отсутствие четких норм организационного поведения, негативное отношение к коллегам, особенно низшего ранга, статуса, деструктивное поведение (наглость, грубость, ненависть, нетерпимость, нарушение правил и др.), девиантное (отклоняющееся от общепринятых норм) поведение отдельных сотрудников/групп и др.

По временным рамкам, интенсивности, фазам течения конфликты могут быть длительные, вялотекущие, кратковременные, быстротекущие, затяжные, активные, пассивные, взрывные, однократные. Также конфликты могут быть спонтанные, прогнозируемые, спровоцированные, с предвестниками, локальные, разлитые (широкомасштабные). В зависимости от этого у руководителя (у лица, заинтересованного в погашении конфликта) есть возможность прогнозировать, управлять конфликтной ситуацией, а у противоборствующих сторон есть возможность передохнуть, набраться сил и начать снова или остановиться (все зависит от участников и причины конфликта), способов урегулирования и разрешения.

Урегулирование и решение конфликта

С точки зрения психологии, административно-управленческой и организационной позиции принято различать урегулирование конфликта и его разрешение.

Разрешение конфликта направленно на устранение причины/источника возникновения конфликтной ситуации, достижение целей, полного взаимопонимания, удовлетворения интересов и потребностей конфликтующих сторон.

Понятие «урегулирование конфликта» - более широкое, означает принятие мер по достижению взаимовыгодных позиций конфликтующих сторон и включает предупреждение (в т. ч. выявление), предотвращение конфликтов, налаживание коммуникаций и др.

Сильный руководитель (лидер) может погасить конфликт своим волевым решением (распоряжением). В остальных случаях необходимо привлечение дополнительных сил и средств.

Конечно, лучше конфликты не допускать, предотвращать, предвидеть и т. д., но в профессиональной среде в условиях взаимодействия и подчинения это невозможно - разногласия все равно будут возникать. Тем не менее в большинстве случаев можно сократить количество вспышек, уменьшить интенсивность, негативное влияние, длительность, количество сторон (участников). Для этого конфликтами надо управлять и решать их в комплексе социально-психологическими, административно-управленческими, организационно-правовыми методами.

Итак, в организации между сотрудниками возник конфликт. Что делать?

На первом этапе руководителю (лидеру) необходимо:

• установить наличие конфликта в организации и принять решение о своем вмешательстве в него;
• выяснить и понять его явную (подлинную) и скрытую причину, фазу, стадию, уровень, масштаб;
• выявить участников (стороны, зачинщика, заинтересованных лиц и втянутых, пассивных и активных) и т. д.;
• четко определить цели участников конфликта, постараться понять истинные и скрытые цели, позицию сторон, отношение к конфликту;
• определить круг лиц, с которыми надо работать с целью урегулирования конфликта;
• определить, кто будет работать в заданном направлении (линейные, вышестоящие руководители, сам руководитель организации, эксперты в области спорного вопроса, сторонние наблюдатели, лидеры профсоюзной организации, внутренняя/внешняя комиссия по урегулированию спора и др.).

При решении вопроса, кому делегировать полномочия по урегулированию и решению конфликтной ситуации, важно понимать, сотрудники какого уровня втянуты в конфликт. Если младший и средний медперсонал, то разбор не должен подниматься выше уровня главной медсестры, если между старшими медсестрами и главной, то урегулирование может происходить на уровне уполномоченных заместителей главного врача, сам главный врач при этом не обязательно должен включаться в спор. Также важно, чтобы лица, привлеченные к решению конфликта в качестве арбитров, судей и пр., имели хорошие лидерские качества, авторитет у всех конфликтующих сторон, были специалистами в области спорного вопроса, соблюдали принципы нейтральности, независимости, конфиденциальности и др.

Для того чтобы погасить конфликт в коллективе, вышестоящему руководству не обязательно активно участвовать во всех процессах, но важно держать руку на пульсе, контролировать, направлять в нужное русло развитие ситуации. Также не требуется собирать весь коллектив организации/отделения в актовом зале для выяснения или доведения информации - иногда достаточно бывает одного распоряжения, доведенного до всех на утренних конференциях, беседы с «активистами». Но важно, чтобы был один сотрудник, ответственный за решение данного вопроса.

В зависимости от целей организации, своих личных целей и возможностей, а также от того, кто является участником конфликта, руководитель должен осознанно выбрать стиль поведения и стратегию решения/урегулирования разногласия: избегание, уклонение, откладывание, сдерживание, приспособление, соперничество, конкуренция, уступки, компромисс, переговоры, альтернатива, конфронтация, примирение, посредничество, переориентация, устранение причин и т. д.

Наиболее распространенные ошибки в практике по урегулированию конфликтных ситуаций:

• отодвигание (непринятие) проблемы;
• запаздывание в принятии необходимых мер;
• попытка разрешить конфликт без выяснения его истинных причин, целей участников;
• попытка решить конфликт каким-либо одним способом (например, с позиции силы, одним авторитарным решением или мягкими дипломатическими методами);
• невмешательство в конфликт, надежда на его саморегулирование и саморазрешение;
• шаблонное, однобокое применение схем, методов урегулирования конфликта;
• отсутствие мер по реализации принятого решения.

Если ситуация позволяет и при отрицательном влиянии конфликта на рабочий процесс для его урегулирования можно потребовать с зачинщиков объяснительные. Это и самому процессу придаст большую значимость, и охладит пыл противоборствующих сторон. При значительном отрицательном влиянии на рабочий процесс конфликта можно объявлять выговор и применять прочие меры дисциплинарного воздействия.

Если в случае конфликта от участников сторон поступали официальные документы (рапорты, докладные и пр.), то решать его надо организационно-правовыми и административными методами. Отдельных (специальных) документов, регламентирующих работу с обращениями сотрудников к администрации организации, нет, в большинстве случаев администрация самостоятельно разрабатывает эти документы, например положения, регламенты работы с обращениями/жалобами сотрудников. За основу в данных документах берутся:

• Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ (ред. от 24.11.2014) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», т. к. сотрудники (работники) являются гражданами РФ (или приравнены к ним) и в соответствии со ст. 1 данного закона порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан (в т. ч. иностранных граждан и лиц без гражданства) в установленном законом порядке;
• Федеральный закон от 12.01.1996 № 10-ФЗ (ред. от 22.12.2014) «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» (ст. 11, ст. 14, 23).

Работа с обращениями сотрудников должна проходить по определенной схеме и с обязательным оформлением документов:

• регистрация входящих документов (рапортов, объяснительных, актов об отказе написать объяснительные и пр.);
• планирование и реализация мероприятий по урегулированию сложившейся ситуации (планерки, заседания, летучки и пр., в зависимости от масштабов конфликта и участников);
• создание комиссии (рабочей группы) по решению сложившейся ситуации (в соответствии с приказом руководителя организации);
• регистрация протоколов заседаний и решений рабочей группы, встреч с конфликтующими сторонами, письменное закрепление достигнутых договоренностей и др.;
• принятие мер и создание условий для реализации принятых решений;
• контроль на всех этапах (до полного урегулирования конфликтной ситуации).

Необходимо отметить, что нет четкого законодательного закрепления последовательности обращения «обиженных» сотрудников в инстанции. Если сотрудники не доверяют руководству, сотрудникам административно-управленческого аппарата, чувствуют препятствия на пути решения проблемы и пр., они могут миновать этап обращения к руководству и обращаться в любые другие инстанции на свое усмотрение, например в профсоюз (или другие профессиональные ассоциации работников), Министерство труда и социальной защиты (в инспекцию по труду, Роструд), прокуратуру, суд, различные юридические организации (адвокатское бюро, частные юристы и пр.). Работники могут написать обращения сразу/по очереди во все инстанции или только в одну. Это их право. Руководство организации не может предъявить претензии сотрудникам за то, что они пошли сразу «туда», а не «сюда», написали «то», а не «это», т. к. нет четких регламентов для трудящихся. Данные регламенты (алгоритмы действий сотрудников) могут быть прописаны в трудовом или коллективном договоре, дополнительных документах организации (например, в соглашении между работодателем и представителем работников в лице председателя профсоюзной организации, профессиональной ассоциации и пр.), оформленные в установленном порядке.

Таким образом, мы кратко рассмотрели причины возникновения, урегулирование и решение конфликтов с организационной и административно-управленческой точки зрения. Важно помнить, что большинство конфликтов, особенно спонтанных, «незапланированных», пущенных на самотек, носят деструктивный характер, что при неадекватном реагировании со стороны руководства приводит к негативным последствиям и выражается в стойком снижении качества выполняемой работы как индивидуума, так и группы и организации в целом, к ослаблению лидерских позиций администрации организации и самого руководителя, к нарушению морально-психологического климата в коллективе, изменению организационного поведения, переосмыслению ценностей. А это, в свою очередь, является пусковым фактором возникновения новых конфликтов.

21 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Практический опыт

Опыт внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования

О.В. Щукина, ст. медицинская сестра отделения эндоскопии ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», г. Москва

В прошлом номере мы рассказывали об использовании хирургического чек-листа в операционном блоке одной из коммерческих клиник . Теперь представляем вашему вниманию статью другого автора из этой же медицинской организации об опыте внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования. Данный документ, как и хирургический чек-лист, прежде всего повышает уровень безопасности пациента.

О тделение эндоскопии в ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» (далее - Центр) - это самостоятельно функционирующее подразделение, размещенное в нескольких специальных помещениях в изолированном крыле здания. Такая планировка позволяет сконцентрировать в одном месте и рационально использовать дорогостоящее оборудование, обеспечить инфекционную безопасность, снизить нагрузку на персонал.

Основные помещения отделения:

• две смотровые, предназначенные для эндоскопических вмешательств;
• помещения для персонала;
• подсобные помещения (моечная, аппаратная).

Эндоскопическое отделение укомплектовано 6 ставками среднего медицинского персонала. Эти специалисты постоянно взаимодействуют с командой из отделения анестезиологии и стационара. Тесная совместная работа позволяет поддерживать принцип пациентоориентированности и минимизировать риски, связанные с эндоскопическими манипуляциями, как с анестезиологическим пособием, так и без него.

Разработка и внедрение карты ведения пациента в эндоскопическом отделении

При работе многопрофильной бригады медицинских сестер потребовалась оптимизация сестринской документации с целью обеспечения безопасности пациентов и преемственности между отделениями, минимизации времени на заполнение бумаг и увеличения времени на работу непосредственно с пациентом. Была разработана карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии (далее - Карта; см. приложение).

Другие цели введения в работу отделения Карты:

• улучшение качества оказания медицинской помощи;
• сопровождение пациента многопрофильной бригадой среднего медицинского персонала;
• профилактика факторов риска на этапах подготовки к манипуляции и наблюдения после ее выполнения;
• повышение престижа должности медицинской сестры (она не просто является помощником врача, а «ведет» пациента, взаимодействуя со смежными подразделениями);
• идентификация пациента и вида исследования;
• обеспечение преемственности между отделениями.

К разработке данного документа была привлечена рабочая группа, в которую вошли старшие медицинские сестры отделений анестезиологии, реанимации, стационара и поликлиники.

После утверждения Карты наступил этап обучения персонала клиники ее правильному ведению, который включал:

• лекционное занятие с презентацией документа и обоснованием его внедрения;
• мини-тренинг с персоналом в малых группах, на котором отрабатывались этапность и правильность заполнения Карты.

Структура и содержание Карты

Карта заполняется медсестрами стационара, отделений эндоскопии и анестезиологии.

Информация, позволяющая идентифицировать пациента, вносится медсестрами из стационара и отделения эндоскопии.

Такие данные, как Ф. И. О. пациента, вид исследования и причины поступления в отделение, наличие аллергии и инфекций, дублируются. Эта информация способствует минимизации рисков, связанных с неправильной идентификацией пациента и назначенного ему обследования (лечения), до и после проведения эндоскопического вмешательства.

Информация об аллергии у пациента позволяет предупредить аллергические реакции на введение тех или иных лекарственных препаратов во время исследования и после.

Данные о наличии у пациента гемоконтактных инфекций (в Карте эта графа выделена красным цветом) важны для работы всей бригады медиков и дают им возможность подготовиться к возможным рискам внутрибольничного инфицирования.

Блок, заполняемый медсестрой стационара

В день исследования при переводе пациента в эндоскопическое отделение медицинская сестра стационара вносит в карту следующие данные: артериальное давление, пульс, температура тела, сатурация, уровень сахара в крови и т. д. Отклонения этих параметров от нормы могут свидетельствовать о наличии патологий, способных привести к остановке дыхания, нарушению сердечного ритма, ларингоспазму, в т. ч. и во время эндоскопического вмешательства.

Также медицинская сестра проверяет наличие наклейки с Ф. И. О. пациента, его согласия на исследование, идентификационного браслета, компрессионных чулок, протезов, линз, украшений, кислородного баллона, регистратора для холтеровского мониторирования, катетеров, зондов, дренажей и прочего, делая соответствующие пометки в Карте. Здесь же средний медицинский работник отражает информацию об инструктировании пациента перед вмешательством, о его способности к передвижению, о приеме им антикоагулянтов (их прием повышает риск кровотечения во время исследования, поэтому данные препараты должны быть отменены за 48 ч до исследования).

При прибытии пациента в стационар после эндоскопического вмешательства медицинская сестра стационара также вносит следующие данные:

• артериальное давление;
• пульс;
• частота дыхания;
• сатурация;
• остаточная седация;
• мобильность пациента;
• наличие дренажей;
• наличие ценных вещей и сопровождающих предметов.

Следует также отметить, что блоки Карты для заполнения медсестрой стационара заполняются только для стационарных пациентов - для пациентов амбулаторного приема первая страница Карты не заполняется.

Блоки, заполняемые медсестрой эндоскопического отделения и медсестрой-анестезистом

Для пациентов, пришедших с амбулаторного приема, а также из стационара (с целью профилактики риска неправильной идентификации) медицинская сестра отделения эндоскопии заполняет отдельный блок - «Карту эндоскопической медсестры».

Помимо этого блока, на второй странице Карты есть графа для заполнения медсестрой-анестезистом: «Жидкости и препараты, полученные при анестезии, количество».

Внедрение Карты в работу отделения эндоскопии позволило минимизировать риски до и после эндоскопических манипуляций, повысить скорость и качество обслуживания пациентов. За время внедрения данного документа со стороны пациентов не поступило ни одного нарекания.

Приложение

Карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии

Стр. 1 (заполняется только для пациентов стационара)

Стр. 2

1 Куренева Е.В. Опыт внедрения хирургического чек-листа в операционном блоке многопрофильной частной медицинской организации // Главная медицинская сестра. 2015. № 10. С. 49–54.

5 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Участие медицинских сестер в поддержке грудного вскармливания с использованием метода «СОНАТАЛ»

М.Л. ЛАЗАРЕВ, канд. психол. наук, зав. отделением пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России,

О.В. АЛЕКСЕЕВА, канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ФГАОУ РУДН,

Ф.Г. АХМЕРОВА, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ

Н акопленный научный и практический опыт позволил ВОЗ сформулировать 10 принципов грудного вскармливания, которые сегодня являются основополагающими для сопровождения грудного вскармливания во всех странах мира и в которых особое внимание уделяется созданию и внедрению современных организационных технологий, позволяющих не оставлять молодую маму наедине со своими вопросами. Эксперты ВОЗ акцентировали внимание медицинской общественности и родителей на необходимости обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, причем не только в раннем неонатальном периоде и во младенчестве, но и начиная с пренатального наблюдения (первый этап сопровождения грудного вскармливания) .

О методе «СОНАТАЛ»

Представленный в статье метод «СОНАТАЛ» (от лат. sonus - звук, natal - рожденный; музыка рождения) направлен на гармонизацию процессов морфофункционального и психоэмоционального созревания ребенка на пренатальном этапе развития, стимуляцию его двигательной активности, профилактику пренатальной гипоксии. Неотъемлемой частью метода является и обучение беременной навыкам общения с ребенком еще до его рождения, оптимизация состояния ее здоровья, подготовка к родам, что способствует формированию в т. ч. пренатальной и постнатальной доминанты лактации . Сам метод «СОНАТАЛ» и построенные на его основе программы по сопровождению развития ребенка на всех стадиях онтогенеза были названы «СОНАТАЛ-педагогикой».

Метод применяется уже более 30 лет (1983-2015 гг.; автор метода и всех песенных программ, применяемых в рамках метода, - М. Л. Лазарев). Его суть заключается в том, что беременная поет в течение дня специально написанные песни (песни, посвященные ритмам дня; звукодыхательные песенные упражнения; двигательные песни и т. д.), производя при этом ряд тактильных воздействий на переднюю брюшную стенку и выполняя особые движения, соответствующие пропеваемым образам (вращения, маятникообразные перемещения, вестибулярная гимнастика и т. д.). В результате возникает согласованный межфункциональный когнитивно-соматический тренинг ребенка на пренатальном этапе развития.

В приложении 1 представлено содержание занятий беременной в рамках метода «СОНАТАЛ» по неделям гестации.

С целью контроля за эффективностью занятий был разработан специальный (оригинальный) медико-психолого-педагогический СОНАТАЛ-тест (С-тест), включающий когнитивные и соматические показатели состояния будущей мамы и плода до, в процессе и по окончании занятий, которые были названы «СОНАТАЛ-школой».

Многолетний опыт работы в данной области и проведенные научные исследования, включающие наблюдения в разных городах России, позволяют говорить о том, что применение метода «СОНАТАЛ» и «СОНАТАЛ-педагогики» в целом оптимизирует работу сенсорных систем плода, стимулирует его двигательную активность, что отражается на снижении частоты патологических явлений во время беременности и влияет на ее донашиваемость, улучшает родовую деятельность женщины, повышает уровень психомоторного развития ребенка грудного и раннего возраста.

Опыт работы в г. Набережные Челны, где через метод «СОНАТАЛ», осуществляемый во всех детских поликлиниках города, с 1995 по 2015 г. «прошло» 39 000 детей (данные Управления здравоохранением г. Набережные Челны), позволяет говорить о том, что наиболее эффективным является применение метода «СОНАТАЛ» в виде непрерывной модели сопровождения развития ребенка: начиная с внутриутробного развития и до 7 лет жизни. Кроме того, в свете организационных технологий перспективна доступность метода для большинства родовспомогательных, детских медицинских и образовательных организаций современного города.

Изучение влияния метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения

В отделении пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» (ФГБУ НЦЗД) в 2009-2014 гг. изучалось влияние метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения.

Отделение пре- и перинатального здоровья детей в Научно-исследовательском институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» было создано в 2009 г. в рамках профилактической и социальной педиатрии по предложению члена-корреспондента РАН, доктора медицинских наук, профессора Л. С. Намазовой-Барановой. Основными задачами работы отделения являются: научное обоснование системы медико-психолого-педагогического сопровождения развития ребенка до и после рождения, разработка организационной модели данной системы и внедрение ее в практику.

ДИЗАЙН И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены три целевые группы: две группы исследования и одна группа контроля.

Группы исследования (группа «С») составляли дети, чьи мамы, будучи беременными, посещали СОНАТАЛ-школы в ФГБНУ НЦЗД и Городской детской поликлиники № 109 СЗАО г. Москвы (ГДП № 109).

Группа контроля (группа «К») была сформирована из детей детской поликлиники с использованием их медицинских карт, выбранных из картотеки методом случайных чисел. Некоторые вопросы уточнялись в ходе беседы и анкетирования (группа «СОНАТАЛ») или по телефону (группа контроля).

Критерии включения в группу исследования: мотивация к занятиям, физиологически протекающие беременность и роды, здоровье ребенка, посещение будущей мамой более 4 занятий в «СОНАТАЛ-школе», грудное вскармливание не менее 1 месяца.

Критерии исключения из группы исследования: отсутствие мотивации к занятиям, искусственное вскармливание, патологически протекавшие беременность (недоношенные, родившиеся с весом более 2000 г., были выделены в отдельную группу) и роды, психическая и грубая соматическая патология у мам, соматические и инфекционные заболевания у ребенка, влияющие на темпы развития ребенка, а также затрудняющие сосание, влияние значительных стрессовых факторов, неблагоприятные бытовые условия, переезды, маргинальный социальный статус семьи.

Введение таких строгих критериев отбора матерей в исследование позволило свести к минимуму влияние на результаты физиологических, социальных и психологических факторов, от которых значительно зависит продолжительность грудного вскармливания.

Включение в исследование недоношенных детей было продиктовано все более возрастающим интересом практического здравоохранения к поддержке и охране грудного вскармливания у этой категории детей . Поскольку исключительно грудное вскармливание рекомендуется только для детей, родившихся с массой более 2000 г. , ограничением для включения в исследование стал вес при рождении менее 2000 г. Соответственно, в группах не было глубоко недоношенных детей с присущими им тяжелыми заболеваниями.

В исследовании приняли участие 284 матери. Из них 168 женщин прошли основной цикл занятий по методике «СОНАТАЛ» во время беременности: 69 - в НЦЗД (группа «НЦЗД С»), 99 - в ГДП № 109 (группа «109 п С»). В группу сравнения вошло 116 матерей, дети которых наблюдались в ГДП № 109 (группа «109 п К»). Данные были получены на основе медицинских карт, и отбор проводился на основании тех же критериев, что и группы «С». Лактация у матерей доношенных и недоношенных детей оценивалась отдельно. Общее количество недоношенных детей в исследовании составило: 27 - в группах «НЦЗД С» и «109 п С» (12 - в НЦЗД; 15 - в ГДП № 109) и 20 - в группе «109 п К». Доношенными родилось: группы «НЦЗД С» и «109 п С» - 141 ребенок (57 - в НЦЗД; 84 - в ГДП № 109) и 96 детей из группы «109 п К».

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Период наблюдения охватывал не менее 2 лет жизни ребенка. Использовалась медицинская документация (женской консультации и детской поликлиники в дальнейшем), проводился осмотр детей в динамике. Кроме того, применялись специально разработанные анкеты, включающие пункты для самооценки женщиной эффективности занятий в отношении лактации. Математическая обработка данных осуществлялась методами описательной статистики. Достоверность различий считали достаточной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

Основные и контрольные группы матерей как доношенных, так и недоношенных детей были сопоставимы по возрасту. Средний возраст матерей доношенных детей в группах «С» составил 29,1 ± 0,5 года - в НЦЗД и 28,2 ± 0,37 года - в ГДП № 109: в группе «К» - 28,3 ± 0,48 года. Средний возраст матерей недоношенных детей групп «С»: 28,2 ± 0,9 года - в НЦЗД и 27,9 ± 0,7 года - в ГДП № 109; в группе «К» - 28,0 ± 0,7. Не было различий и по уровню образования, бытовым условиям, спектру сопутствующих заболеваний, протеканию беременности и родов, характеру перинатальной и младенческой заболеваемости родившихся детей. Грудное вскармливание проходило без значимых затруднений, с рождения, с ранним прикладыванием к груди, по требованию. Важно, что все матери и групп «С», и группы «К» старались сохранить грудное вскармливание в течение как минимум первого года жизни ребенка и все они находились под регулярным медицинским наблюдением. Ослабление и прекращение лактации не было связано с заболеваниями матери и ребенка, психологическим настроем, эмоциональными стрессами, необходимостью выхода на работу/учебу. Прикорм у подавляющего большинства детей вводился согласно рекомендациям последних лет в интервале от 4 до 6 месяцев.

По результатам исследования было установлено, что применение метода «СОНАТАЛ» способствует улучшению у мам психоэмоционального состояния, удлиняет период лактации у матерей как доношенных, так и недоношенных детей. Общая продолжительность грудного вскармливания у доношенных детей групп «С» составила: в НЦЗД - 13,5 ± 0,4 месяца; в ГДП № 109 - 12,9 ± 0,46 месяца; в то время как у группы «К» - 5,55 ± 0,4 месяца (p < 0,0001 и p < 0,0001 с группой «К» соответственно). У матерей недоношенных детей наблюдалась аналогичная картина. В группах «С» грудное вскармливание сохранялось в среднем: в НЦЗД - до 14,6 ± 0,9 месяца, в ГДП № 109 - до 10,6 ± 0,7 месяца; а у группы «К» - только 8,3 ± 0,7 месяца (p < 0,05 и p < 0,05 при сравнении с группой «К» соответственно).

Наиболее важно кормление грудью в первый год жизни ребенка.

Анализ продолжительности лактации убедительно продемонстрировал эффективность применения метода «СОНАТАЛ». При этом характер динамики лактации в ходе первого года жизни существенно не различался у матерей доношенных и недоношенных детей. Как показало исследование, у значительной части матерей основной группы в первые (самые важные) 6 месяцев сохранялось грудное вскармливание, в то время как в контрольной группе к этому возрасту лактация исчезла у половины матерей. Во втором полугодии различия значительно увеличились, и к концу первого года грудное вскармливание сохранили только 20% матерей контрольной группы, в то время как занятия по методу «СОНАТАЛ» способствовали сохранению лактации более чем у 65% матерей. Обращает на себя внимание и благоприятное прохождение времени лактационных кризов в 3–4 и 7–8 месяцев жизни ребенка матерями доношенных детей. Аналогичная тенденция отмечена и у матерей недоношенных детей. В группах контроля многие матери доношенных и в большей степени недоношенных детей не смогли их преодолеть. Надо сказать, что при снижении лактации большинство мам обеих групп использовало стандартные медикаментозные и физиотерапевтические методы борьбы с гипогалатией, но существенно повлиять на продолжительность грудного вскармливания позволили только комплексные меры по сохранению лактации, предложенные в методе «СОНАТАЛ», воздействующие еще пренатально (первый, начальный, этап поддержки и охраны грудного вскармливания по определению ВОЗ).

Учитывая, согласно современным представлениям, что истинная гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин , более широкое использование метода «СОНАТАЛ» может внести определенный вклад в поддержку и охрану естественного вскармливания у российских матерей.

Таким образом, применение метода пренатальной онтосанации «СОНАТАЛ» позволяет продлить период лактации до 12 месяцев у большинства кормящих матерей (более чем у 65% женщин) в сравнении с группой контроля (не более 20%).

Содержание программы «СОНАТАЛ-лактация»

С учетом результатов, полученных как в данном фрагменте исследования, так и в многочисленных других фрагментах, выполненных независимыми авторами в различных городах страны , в рамках метода «СОНАТАЛ» была разработана специальная программа «СОНАТАЛ-лактация», направленная на медико-психолого-педагогическую поддержку грудного вскармливания до и после рождения, постнатальную адаптацию кормящей матери и воспитание ребенка первого года жизни.

Программа включает три цикла песен:

1. «Музыка общения» (оптимизация пренатальной коммуникации диады «мать - плод»).
2. «Музыка родов» (оптимизация родовой деятельности).
3. «Музыка кормления» (оптимизация грудного вскармливания диады «кормящая мать - грудной ребенок», воспитание первичных моделей поведения ребенка).

Философско-методологические основы программы предполагают формирование у мамы доминанты лактации, а у ребенка - мотивации к грудному вскармливанию. При этом процесс грудного питания превращается в процесс воспитания ребенка. Кормление встраивается в общую систему формирования личности ребенка грудного и раннего возраста, который осваивает языковые культурные программы, в прямом смысле «впитывая культуру с молоком матери».

Для реализации программы написана специальная музыка грудного вскармливания - «лактонатал», являющаяся началом формирования таких моделей поведения ребенка, как биоритмическая (питание, сон/бодрствование), социокоммуникативная, познавательная, двигательная, индивидуально-личностная (имя), художественно-игровая, гендерная, гигиеническая.

Реализация программы в условиях отделения недоношенных детей детской больницы

Программа разработана для использования ее в условиях как семьи, так и отделения недоношенных детей детской больницы, где предусмотрены три варианта применения в период новорожденности:

• модуль № 1 «Ребенок в кювезе»;
• модуль № 2 «Ребенок на искусственном вскармливании»;
• модуль № 3 «Ребенок на естественном вскармливании».

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся в отделении недоношенных и новорожденных детей. Всего в нем предусмотрено 18 ставок медицинских сестер.

Из числа средних медицинских работников отделения недоношенных детей отбираются медицинские сестры, проявившие интерес к возможности работать по программе «СОНАТАЛ-лактация» (желательно, склонные к музицированию), - по одной медсестре в рабочую смену.

За каждой из них закрепляется роль «молочной медсестры», курирующей применение метода «СОНАТАЛ-лактация». Она должна иметь рабочий стаж в отделении на менее трех лет и пройти 5-часовой семинар по поддержке грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация», который проводит маммолог и психолог НЦЗД.

В обязанности «молочных медсестер», помимо проведения занятий по программе «СОНАТАЛ-лактация», входит оказание консультативной помощи матерям и их поддержка в вопросах грудного вскармливания, сбор и хранение грудного материнского молока.

Данное направление - поддержка грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация» - в настоящий момент еще не закреплено в приказах Минздрава России и проводится в рамках инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».

Для проведения занятий приобретается соответствующая программа , в которую входит комплект, состоящий из методических рекомендации и диска с песнями.

Для более эффективного использования программы приобретается небольшой синтезатор. На клавиши синтезатора наклеиваются цветные наклейки (технология описана в рекомендациях).

В отделении определяется специальная комната для проведения занятий. При наличии свободного помещения за этой комнатой может быть закреплено название «Кабинет грудного вскармливания».

Медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» знакомится с методическими рекомендациями, выучивает указанные в рекомендациях песни.

Алгоритм дальнейшей работы медицинской сестры по программе:

• Раздача женщинам, находящимся в отделении вместе с ребенком, информационных материалов о занятиях и буклета «Музыка материнского молока» с СОНАТАЛ-тестом «Лактация». Медсестра принимает личное участие в составлении информационных материалов для мам с учетом специфики работы отделения. Инструкция для мамы предполагает выполнение ею нескольких последовательных шагов в освоении программы с учетом конкретных прилагаемых к рекомендациям песенных программ.
• Составление расписания групповых и индивидуальных занятий.
• Контроль за проведением тестирования. Предоставление лечащим врачам отделения данных тестирования.
• Приглашение в отделение специалистов по вопросам грудного вскармливания.
• Демонстрация видеофильма «СОНАТАЛ. Музыка рождения» и других видеопособий.
• Ведение дневников лактации (приложение 2).
• Проведение лактационного обхода и заполнение соответствующего листа (приложение 3).
• Рекомендации пациентам по неонатальной адаптации (по согласованию с лечащими врачами).

Максимальное количество матерей, с которыми данная медсестра может проводить индивидуальную и групповую работу - 10 чел.

Группа для проведения занятий по программе состоит в среднем из 4–5 кормящих матерей. С учетом различных процедур и наличия графика их выполнения одновременно в отделении занятия могут проводиться не более чем с 1–2 группами (т. е. не более чем с 20 матерями в отделении). Группы формируются по желанию матерей.

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся два раза в неделю (понедельник, четверг). Начало сеанса для первой группы - 14:00, для второй - 14:30. Продолжительность каждого занятия - 20–25 мин.

Программа групповых занятий включает: пение; поочередную игру каждой мамы на синтезаторе, с использованием специальных карт (сенсорные карты), на которых написаны фрагменты мелодии песен, с использованием техники цветных нот. Для игры по таким картам не требуется знание нот, т. к. цвет нот на картах соответствует цвету клавиш на синтезаторе.

Помимо групповых занятий матерям предлагается проведение собственных индивидуальных занятий. Для этого им предоставляется краткая информации о методе и тексты песен, которые они разучивают на групповых занятиях.

Ежедневные индивидуальные занятия проводятся матерями по их собственному расписанию, после того как медицинская сестра - куратор метода проведет с ними индивидуальные беседы. Занятия проводится в режиме кормления ребенка с пением песен до, во время и после кормления (цикл песен «Музыка кормления»), в режиме биоритмов дня (цикл песен «Ритмы дня»).

Для реализации программы разработан ряд документов, которые ежедневно заполняет медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» (приложения 2–3).

Контроль качества оказываемой помощи в рамках программы осуществляет старшая медицинская сестра отделения, еженедельно анализируя результаты работы медицинской сестры - куратора метода «СОНАТАЛ».

Приложение 1

Медико-психолого-педагогическая модель метода «СОНАТАЛ»

Приложение 2

Дневник лактации

Приложение 3

Лист лактационного обхода

Список использованной литературы

1. Руководство по грудному вскармливанию. ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1993. 480 с.

2.  Клинико-организационное руководство по грудному вскармливанию. Проект «Мать и дитя». Российско-американское межправительственное сотрудничество, 2003. 63 с.

3. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. ВОЗ, 2003. 34 с.

4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2009. 70 с.

5. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., Лукоянова О.Л., Бомбардирова Е. П. Внедрение принципов успешного грудного вскармливания в системе оказания медицинской помощи детям, родившимся раньше срока // Педиатрическая фармакология. 2014. № 11 (5). С. 71–76.

6. Лазарев М. Л. Мамалыш или рождение до рождения. М.: Олма Медиа групп, 2007. 842 с.

7. Лазарев М. Л. Метод пренатальной профилактики и оздоровления беременной женщины и плода «СОНАТАЛ». Методические рекомендации для врачей. Приняты на заседании ученого совета НЦЗД РАМН. Протокол № 4 от 25.04.2012.

8. Ахмерова Ф. Г. Состояние репродуктивного здоровья детей и подростков и пути его укрепления в условиях городской детской поликлиники. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 1999.

9. Кошаева Т. В. Влияние системы пренатального воспитания на состояние здоровья детей раннего возраста. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2001.

10. Маляренко Т. Н. Пролонгированное информационное воздействие как немедикаментозная технология оптимизации функций сердца и мозга. Автореферат докторской диссертации по медицине. Пятигорск, 2004.

11. Шихабутдинова Т. Н. Роль пренатального воспитания в снижении осложнений беременности, родов, перинатальных потерь. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2007.

12. Голубева Г. Н. Формирование активного двигательного режима ребенка до 6 лет средствами физического воспитания в основные периоды адаптации к условиям среды. Автореферат докторской диссертации по педагогике. Набережные Челны, 2008.

13. Садыков М. М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса. Автореферат докторской диссертации по медицине. М., 2008.

14. Коломинская А. Н. Совершенствование системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях (начиная с периода новорожденности). Автореферат кандидатской диссертации по медицине. М., 2010.

15. Толчинская Е. А. Динамика психического состояния беременных женщин в процессе музыкотерапии. Автореферат кандидатской диссертации по психологии. СПб., 2010.

16. Ресненко А. Найти и обезвредить (неонатальный скрининг). URL: http://www.7ya.ru/article/najti-i-obezvredit/ (дата обращения – 23.06.2015).

23 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований

Н астоящее руководство предназначено для обучения медицинских сестер, выполняющих процедуру взятия венозной крови с целью последующего лабораторного анализа. Изложенные материалы могут также представлять интерес для медицинских сотрудников, ответственных за практику инфекционной безопасности и обращение с медицинскими отходами, контроль качества, а также для администрации медицинских организаций. Материалы могут быть использованы для разработки системы контроля качества и стандартных операционных процедур (СОП).

Совет старших медицинских сестер ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы» подготовил методические рекомендации для медицинских сестер «Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований», которые можно использовать для ежедневной работы в отделении, а также при подготовке к аттестационному экзамену.

Правила подготовки пациентов к проведению лабораторных исследований

После оперативного вмешательства, в зависимости от его объема и характера, изменения различных показателей могут продолжаться от нескольких дней до трех недель. После вливания растворов взятие образца крови должно быть отсрочено не менее чем на 1 ч, а после инфузии жировой эмульсии - не менее чем на 8 ч.

Раздел подготовлен согласно национальному стандарту Российской Федерации «Обеспечение качества лабораторных исследований, часть 4 Правила ведения преаналитического этапа» ГОСТ Р 53079.4–2008.

Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного и диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности последствия лечебной или диагностической меры.

При плановом назначении лабораторного теста с использованием крови материал для его выполнения следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания и воздержания от приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7 и 9 часами утра), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20–30 мин), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца материала в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот), а также приняты во внимание колебания содержания ряда аналитов в течение суток.

Подготовка пациента к исследованиям должна включать:

• устное инструктирование пациента и выдачу ему памятки об особенностях назначенного исследования (пример памятки см. в приложении 1);
• соблюдение пациентом предписанного режима и правил сбора материала <…>.

Процедура взятия венозной крови

Всегда следуйте нормам по профилактике и контролю распространения инфекций (приложение 2), а также процедуре взятия венозной крови и правилам заполнения вакуумсодержащих пробирок (приложения 2, 3).

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

Подготовьте инструменты и оборудование, необходимые для проведения процедуры, и расположите в легкодоступном месте на подносе или передвижном столике.

Требуемые инструменты и оборудование включают:

• кресло для венепункции;
• подушка для выравнивания локтевого сгиба (при отсутствии специального кресла);
• комплект систем для взятия образцов крови разных размеров (безопасные и/или прямые иглы, иглы-бабочки или шприцы);
• комплект лабораторных пробирок для образцов крови, установленные в штативы в вертикальном положении;
• одноразовые перчатки необходимого размера;
• одноразовый или многоразовый жгут;
• пузырь со льдом или хладоэлемент;
• бактерицидный лейкопластырь;
• согревающие принадлежности для усиления тока крови (теплую влажную салфетку или специальные гелевые мешки, нагретые до 40°С);
• кожные антисептики для обработки рук;
• антисептик для обработки поверхности кожи перед венепункцией;
• стерильные марлевые или ватные тампоны;
• герметичные контейнеры для транспортировки проб;
• устойчивый к прокалыванию контейнер для острых отходов класса «Б»;
• лабораторные бланки;
• письменные принадлежности;
• наклейки на лабораторные образцы;
• памятка о проводимых манипуляциях.

УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ

• Представьтесь пациенту и попросите сообщить его полное имя.
• Удостоверьтесь в соответствии персональных данных пациента тому, что написано в лабораторном бланке.
• Удостоверьтесь в отсутствии у пациента аллергии на какие-либо препараты или материалы, а также переносимость процедуры взятия проб крови.
• Коротко проинформируйте пациента о том, как будет проходить процедура.
• Убедитесь, что пациенту удобно (положение сидя или лежа на спине).

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК

• Вымойте руки мылом и водой и вытрите насухо одноразовым полотенцем, протрите руки дезинфицирующим раствором по всей поверхности рук.
• После гигиенической обработки рук наденьте одноразовые перчатки необходимого размера.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

• Расположите руку пациента и проверьте локтевую ямку или предплечье.
• Определите местоположение вены, которая является наиболее видимой и легкодоступной. Корректное определение вены для венепункции также влияет на выбор иглы соответствующего размера.

Срединная локтевая вена, как правило, является оптимальной для венепункции. Использование медиальной вены рекомендуется избегать в силу близко расположенных артерий и нервных окончаний. Также не рекомендуется проводить венепункцию в месте расхождения вен, т. к. это повышает риск гематомы.

• Наложите одноразовый или многоразовый жгут на 5–7 см выше места венепункции и еще раз удостоверьтесь в оптимальном выборе вены. Жгут накладывается не более чем на 1 мин.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

• С мягким нажатием протрите предполагаемое место прокола тампоном, пропитанным 70%-ным раствором изопропилового спирта. Рекомендуется движение от предполагаемого места прокола наружу, по спирали, в радиусе 2 см и более от центра.
• Позвольте антисептику на коже самостоятельно высохнуть в течение 20–30 с.

Не следует касаться очищенной поверхности кожи, в частности нельзя использовать палец для направления острия иглы. В случае прикосновения к месту венепункции повторите процедуру дезинфекции поверхности кожи.

ВЕНЕПУНКЦИЯ

• Зафиксируйте руку пациента и расположите свой большой палец ниже места венепункции.
• Попросите пациента сжать руку в кулак для лучшей визуализации вен. Не следует просить пациента «работать кулаком».
• Введите иглу (иглу-бабочку или иглу с присоединенным держателем) в вену под углом около 15°, продолжая движение кончика иглы вдоль вены.

ЗАПОЛНЕНИЕ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК ОБРАЗЦАМИ КРОВИ

Всегда используйте оригинальный совместимый комплект: игла (или игла-бабочка), держатель для пробирок и вакуумные пробирки.

• Для иглы с держателем: удерживая одной рукой держатель с иглой, находящейся в вене, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
• Для иглы-бабочки: закрепите «крылья» иглы-бабочки на руке пациента с помощью лейкопластыря для удержания иглы в вене. Удерживая одной рукой держатель, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
• При поступлении крови в первую пробирку (или не более 1 мин), ослабьте жгут.
• Заполните необходимое количество пробирок, соблюдая необходимую последовательность заполнения пробирок, количество перемешиваний (приложение 3). Установите заполненные пробирки вертикально в штативе.
• Осторожно выньте иглу и слегка прижмите место прокола стерильным тампоном, а затем закрепите его с помощью лейкопластыря.

Попросите пациента не сгибать руку, т. к. это может привести к образованию гематомы.

• Сообщите пациенту об окончании процедуры.

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

• Поместите использованные иглу (иглу с держателем или иглу-бабочку с держателем) в непрокалываемый контейнер для острых отходов класса «Б».
• Проверьте маркировку и бланки на предмет точности данных.
• Удалите использованные предметы в соответствующие емкости для отходов класса «Б».
• Еще раз проведите гигиеническую обработку рук, как описано выше в разделе «Гигиеническая обработка рук».

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ КРОВИ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ

• Перепроверьте ярлыки на пробирках и бланки перед их отправкой.
• Упакуйте пробирки с образцами вертикально в герметичный контейнер.

ОЧИСТКА РАБОЧЕГО МЕСТА

• Наденьте перчатки и очистите рабочую поверхность дезинфицирующим раствором. Следуйте правилам дезинфекции, принятым в вашей организации.

В случае прокола, пореза, контакта с кровью через поврежденную кожу и пр. немедленно обратитесь за помощью и заполните отчет о происшествии, инициируя постконтактную профилактику (ПКП), принятую в вашей организации.

Процедура взятия венозной крови у детей

При выборе образца исследуемой крови (венозной или капиллярной) и соответствующей методики руководствуйтесь практикой, принятой в вашей организации.

• иглы-бабочки для венепункции размером 23–25 G (0,6–0,5 мм) с коротким катетером (15–20 см);
• безопасные иглы или иглы-бабочки для минимизации риска случайного укола медперсоналом или ребенком;
• специальные вакуумные пробирки с низким содержанием вакуума для получения малого объема образца (2–4 мл).

Для детей младше 2 мес. в качестве антисептика нельзя использовать хлоргексидин.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ УДЕРЖАНИЯ РЕБЕНКА В НЕОБХОДИМОЙ ПОЗИЦИИ

• В зависимости от возраста ребенка местом венепункции могут являться: срединная локтевая вена, латеральная подкожная вена руки, дорсальные вены рук и ног, большая подкожная вена ноги, боковые вены волосистой части головы.
• С помощью дополнительного опытного медперсонала и/или проинструктированных родителей необходимо оптимально расположить руку или голову ребенка.

Обращение с отходами

В целях обеспечения безопасности медицинского персонала при сборе, уничтожении и транспортировке медицинских отходов необходимо:

• осуществлять сбор медицинских отходов, в т. ч. компонентов одноразовых вакуумных систем для взятия крови, в средствах защиты (резиновые перчатки, санитарная одежда и пр.);
• перевозить и хранить содержимое непрокалываемых контейнеров для острых отходов в защищенном месте до их окончательного удаления с территории медицинской организации.

При сборе, временном хранении и транспортировании медицинских отходов запрещается:

• разбирать составные части систем для взятия крови после их использования;
• собирать колющие и острые отходы в пластиковые мешки и подобные прокалываемые емкости;
• заполнять непрокалываемые контейнеры для острых отходов более чем на три четверти;
• пересыпать собранные детали одноразовых вакуумных систем для взятия крови из одной тары в другую;
• размещать емкости для сбора деталей одноразовых вакуумных систем для взятия крови вблизи электронагревательных приборов.

Контроль качества

<…> Качество выполнения преаналитического этапа необходимо оценивать с позиций пациента, врача-клинициста и лаборатории.

С позиции пациента критериями качества преаналитического этапа являются своевременное информирование пациента об особенностях подготовки к взятию анализов, времени взятия проб крови, а также оснащенность процедурного кабинета, комфортность положения при взятии проб крови, качество проведения процедуры венепункции медицинской сестрой, использование безопасных одноразовых приспособлений для взятия крови, минимально необходимое количество взятой крови на анализы, быстрое выполнение процедуры взятия крови, доброжелательное отношение медицинской сестры при проведении процедуры.

С позиции медицинской сестры критериями качества преаналитического этапа служит наличие рекомендаций и других нормативных документов о правилах и технике взятия крови для лабораторных исследований у разных групп пациентов (в зависимости от возраста, вида исследования и пр.), возможность регулярно повышать свою квалификацию, а также наличие необходимого инструментария для эффективного и безопасного выполнения процедур и манипуляций.

Одним из критериев качества преаналитического этапа для специалистов лаборатории является получение проб крови с правильно оформленной документацией, без признаков гемолиза, липемии, коагуляции (в пробирках с антикоагулянтом), в кратчайшие сроки после взятия.

Поэтому все процессы, процедуры и используемые материалы преаналитического этапа должны быть изложены в виде стандартов (инструкций), например, в Руководстве по качеству преаналитического этапа, которое должно быть доступно специалистам лаборатории, специалистам медицинских организаций, для которых лаборатория выполняет исследования, и контролирующим органам.

Руководство по качеству преаналитического этапа должно включать:

• информацию о процедурах подготовки пациентов к исследованиям - инструкции для медицинской сестры по подготовке пациента к исследованиям, а также памятки пациенту по подготовке к исследованиям;
• инструкции для медицинской сестры по идентификации пациента и маркировке проб;
• описание процесса взятия проб крови, в т. ч. перечисление расходных материалов (вакуумной системы и ее компонентов);
• инструкции для медицинской сестры по взятию проб крови на различные виды исследований;
• инструкции для медицинской сестры по проведению венепункции;
• инструкции по подготовке проб к транспортировке;
• инструкции по центрифугированию проб для разных видов лабораторных исследований;
• инструкции по доставке проб крови в лабораторию.

В структурном подразделении медицинской организации должен быть ответственный за выполнение процессов и процедур преаналитического этапа.

Профилактика и контроль распространения инфекций

Многие медицинские работники находятся в группе риска инфицирования более чем тридцатью потенциально опасными патогенами, в т. ч. ВИЧ, вирусом гепатита В, C, D, в результате случайного укола использованной иглой. Согласно существующим данным Роспотребнадзора, уровень распространения только лишь гепатита В и С среди медицинских работников в 3 раза выше, чем в среднем по стране. При этом среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами после выполнения инъекций или взятия крови. Почти в 95% медицинских организаций Российской Федерации практикуются манипуляции по «ручной» разборке шприцев и сбору игл, что представляет наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией. Именно поэтому ВОЗ рассматривает укол иглой как один из самых серьезных факторов, представляющих опасность для здоровья медицинских работников.

Вакуумные системы для взятия крови во всем мире обеспечивают безопасность медицинского персонала наряду со средствами коллективной и индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки).

Также важным аспектом безопасности медицинского персонала является использование специальных инженерных решений для обеспечения защиты от случайных уколов иглами. К ним относятся иглы со специальным защитным колпачком, закрывающим ее сразу после выхода из вены и предохраняющим от случайного укола.

Еще одно приспособление для безопасного взятия крови - иглы-бабочки, оснащенные защитным механизмом, при активации которого игла уходит в пластиковый корпус и предупреждает риск возникновения случайного укола.

Переход на использование игл с защитными механизмами способствует снижению потерь рабочего времени в случае травм иглами и сокращению расходов медицинской организации на замену персонала. Ниже приводится перечень основных процедур для профилактики и контроля распространения инфекций:

Приложение 1

Как правильно подготовить себя для взятия крови на анализы

(памятка для пациентов)

1. Воздержаться от тяжелых физических нагрузок за 24 ч до взятия крови.
2. Не принимать пищу, алкогольные напитки за 12 ч до взятия крови (с 19:00 до 07:00).
3. Не курить за 1 ч до взятия крови.
4. Находиться не менее 10–15 мин в покое до взятия крови.
5. Сообщить медицинскому работнику, производящему взятие крови, о возможном введении инсулина, приеме лекарств и пр.
6. Взятие крови осуществляется с 07:00 до 10:00.

Приложение 2

Процедура взятия венозной крови c помощью вакуумной системы

1. Идентифицируйте пациента:
   поздоровайтесь;
   представьтесь;
   проверьте данные пациента (Ф. И. О., цифровой идентификатор);
   узнайте о переносимости процедуры.
2. Наложите жгут на расстоянии 7–10 см выше места предполагаемой пункции. Продезинфицируйте его и дайте высохнуть.
3. Проверьте целостность наклейки на игле. Если наклейка повреждена, не используйте иглу. Если наклейка не повреждена, снимите белый защитный колпачок.
4. Вкрутите иглу в держатель. Откиньте фиолетовый защитный колпачок иглы до упора. Снимите защитный колпачок с иглы.
5. Проведите процедуру взятия крови в обычном порядке. Рука пациента должна быть слегка наклонена вниз.
6. Вставьте пробирку в держатель. Положите ваш указательный и средний пальцы на выступы в нижней части держателя, насадите пробирку на иглу держателя до упора, пока не проткнете крышку пробирки.
7. Ослабьте жгут, как только кровь начнет поступать в пробирку. Жгут нежелательно накладывать более чем на одну минуту до выполнения процедуры венепункции.
8. Перемешайте все пробирки минимум 5–6 раз, кроме пробирки с цитратом (3–4 раза) для обеспечения корректного смешивания образца крови с реагентами. Не встряхивайте! Небрежное перемешивание может стать причиной гемолиза.
9. Накройте место пункции стерильной марлевой салфеткой и извлеките иглу. Придерживайте место пункции в течение нескольких минут для предотвращения образования гематомы на месте прокола.
10. Активируйте защитный механизм - накиньте фиолетовый колпачок на иглу до характерного щелчка. Поместите иглу вместе с держателем в контейнер для утилизации игл.

Приложение 3

Последовательность взятия венозной крови в вакуумсодержащие пробирки и число помешиваний биоматериала в зависимости от типа пробирки

1 Рекомендации разработаны коллективом авторов во главе с Т. В. Амплеевой, главным внештатным специалистом по сестринскому делу департамента здравоохранения г. Москвы, главной медицинской сестрой ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы». Публикуется в сокращении и с редакционными изменениями. - Примеч. ред.

Электронный журнал для руководителя среднего медицинского персонала

Основания для конфликтов. Избежать конфликтов невозможно, но есть способ устранить их разрушительное влияние на взаимо­действие людей - научиться выбирать эффективные стратегии разрешения конфликтных ситуаций. Поэтому бесконфликтными можно считать не тех людей (группы, коллективы), которые не попадают в конфликтные ситуации, а тех, кто умеет их вовремя и конструктивно разрешить. В процессе обучения могут возникать конфликтные ситуации между преподавателями и студентами, между студентами, а также между студентом и пациентом. В меди­цинской практике конфликты также неизбежны, и тогда врач ста­новится их участником, свидетелем или арбитром.

Причинами конфликтных ситуаций могут быть несовпадения профессиональных или личностных ценностей, религиозных и идеологических взглядов, а также несогласованность взаимодей­ствия. Иногда к конфликтной ситуации приводит нечеткое или неравномерное распределение обязанностей, а также невыполне­ние каких-либо связанных с ними действий или обязательств. Неточная или неполная информация (например, о возможных про­тивопоказаниях лекарства или о критериях оценки на зачете) или неправильное ее понимание, использование слухов или непрове­ренных фактов, нарушение конфиденциальности - все это мо­жет послужить причиной несоответствия мнений.

При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. Например, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельно­сти. Один врач считает, что важно выполнять работу как можно лучше, другой, в жизни которого данная работа не играет суще­ственной роли, стремится минимизировать свои усилия. Жена, например, считает, что все свободное время надо проводить с детьми и с друзьями, а муж, увлеченный научной работой, все вечера просиживает за письменным столом. Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысловые аспек­ты существования людей. Это совсем не означает, что различия в ценностных позициях неизбежно приводят к конфликтам. Люди могут успешно учиться и работать вместе и иметь хорошие отно­шения, несмотря на различия ценностных представлений. Конф­ликт возникает тогда, когда эти различия оказывают влияние на взаимодействие людей или же они начинают «посягать» на цен­ности друг друга.

При конфликте интересов возможны два варианта. Если интере­сы совпадают, но участники претендуют на какие-то ограничен­ные ресурсы (территорию, финансы, материальные ценности, одну и ту же должность или иные общие возможности), такую ситуацию можно назвать ресурсным конфликтом. Каждая сторона заинтере­сована в получении нужного ей ресурса или более выгодной (по количеству или качеству) его части. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов отно­сятся все ситуации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо (на­пример, местом в ординатуре или аспирантуре).

Другой вариант складывается, когда у партнеров разные инте­ресы, противоречащие друг другу. В этом случае в силу взаимодействия люди вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализации своих интересов. Например, часть учебной группы хочет перенести занятия на вечер буднего дня, чтобы освободить субботу, а студенты, работающие после занятий, против этого. Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели, но иметь разные представления о способах их дости­жения. Конфликт средств достижения цели возможен и при разли­чии ценностей и целей. Люди мирно сосуществуют, имея во мно­гом различные взгляды и устремления, но если способы реализа­ции целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаи­модействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с вами со­вершенно безразличен к работе, но когда он пытается часть своей работы переложить на вас, это зачастую приводит к конфликту.

Конфликты несоответствия, связанные с потенциальными за­датками, качествами участников взаимодействия и их несоответ­ствием предъявляемым к ним требованиям, принимают весьма различные формы. Например, такое происходит, когда кто-либо в силу некомпетентности или физической неспособности не в состоянии вносить необходимый вклад в общее дело и в решение общих задач. Случаи подобного типа хорошо известны: студент не справляется со своими обязанностями, учится плохо, опаздывает и вызывает недовольство преподавателя, от чего страдает вся группа. Это создает проблемы для окружающих и постепенно может пе­рерасти в конфликт.

Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в потенциальных возможностях участни­ков взаимодействия. Ведь общий результат деятельности склады­вается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо значительно ухудшает его, либо становится помехой в осуществ­лении каких-то действий. В учебных группах может встретиться и такая ситуация: несколько «сильных» студентов, которым инте­ресен данный предмет или изучаемая тема, задают преподавате­лю «лишние» вопросы. Остальная часть группы, желая поскорее освободиться, прибегает к санкциям.

Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если оно наносит ущерб нормальному взаимодействию или отношениям людей. Сюда относятся разно­гласия из-за невыполнения обязательств перед другими, из-за нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной группе, превышения кем-либо своих прав и т.д. Подобные конф­ликты могут возникать и из-за стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или перераспреде­лению власти: увеличению прав одних и уменьшению прав других и т.п.

Источники конфликтов. Для всех перечисленных вариантов источником возникновения конфликтов являются различные характеристики взаимодействия людей. Кроме того, в процессе совместной деятельности могут возникать конфликты, привнесенные ее участниками, их личностными особенностями и привычками. Один из потенциальных источников разногласий этого типа связан с тем, что при долговременном общении люди вступают между собой не только в контакты, предполагаемые необходимостью, но и в более разносторонние связи, привнося в них свои взгляды, предрассудки, стереотипы национальной культуры и т.д. Для большинства видов деятельности различия в идеологических, религиозных воззрениях или политических пристрастиях не могут и не должны служить препятствием для совместной работы. Однако обсуждение разных точек зрения может стать реальным источником достаточно острых конфликтов.

Любые разногласия подобного рода становятся конфликтами только тогда, когда кто-либо из оппонентов проявляет нетерпимость, пытаясь навязать свою точку зрения другим, и требует соответствия чужих взглядов своим собственным. Например, преподаватель может позволить себе суждения или прямые указания относительно манеры студентов одеваться (хотя это никак не влияет на эффективность работы, так как одежда скрыта белым халатом) или считает возможным вмешиваться в их личные дела.

Люди очень часто привносят в профессиональное взаимодействие, в общение свои личностные особенности. Иногда эти свойства таковы, что их поведение (морализаторство, грубость, агрессия и т. п.) может вызвать эмоциональный протест у других участников в виде эпизодических эмоциональных вспышек или хронических конфликтных отношений при длительном общении.

Психологи выделяют следующие черты характера и особенности поведения, которые часто способствуют возникновению конфликтов:

Стремление во что бы то ни стало доминировать, быть первым, сказать последнее слово там, где это возможно и невозможно;

Излишняя принципиальность и прямолинейность в высказываниях и суждениях (борьба «ради принципа», а не ради дела);

Недостаточно аргументированная или высказываемая в резкой форме критика, особенно необоснованная;

Консерватизм мышления, взглядов, убеждений, нежелание преодолевать устаревшие традиции, мешающие жизни семьи или развитию коллектива;

Инициатива там, где ее не просят, бесцеремонное вмешательство в личную жизнь, настойчивость, граничащая с навязчивостью;

Несправедливая оценка поступков других, умаление роли и значимости другого человека.

Практические советы:

Чаще всего мы вступаем в конфликты с окружающими из-за непростительного пренебрежения к правилам хорошего тона. Не хотите споров разногласий - не делайте ряда очень простых вещей.

Взгляд свысока еще никого не украшал. Даже если у вас есть все основания гордиться собой и ваш послужной список способен украсить любое резюме, все равно не стоит во всеуслышание хвалить себя - пусть лучше за тебя это сделают другие. Не надо также распространяться об огромных связях, доставивших вам это место, равно как и об авторитетных знакомых и покровителях. Таким образом вы не только не приобретете друзей, а, скорее, окажетесь в изоляции.

Нельзя также недоброжелательно или иронически обсуждать за глаза своих коллег и преподавателей - не исключено, что до них эти слова дойдут, и неизвестно, в каком варианте. А вот если отзываться о других хорошо, подчеркивая имеющиеся у них достоинства, как правило, обста­новка в коллективе улучшается.

Не стоит навязывать другим свои требования и распорядок работы, |даже если они кажутся вам более эффективными.

Не следует бросаться на помощь, если за нею к вам не обращаются, и особенно если просят не вмешиваться.

Не делайте другим замечания, а говорите о своих чувствах по этому поводу, используя «Я-высказывания», например: вместо «Вы поставили меня в неудобное положение при пациентах» скажите «Я оказался в не­удобной ситуации, когда пациент получил от вас другую информацию».

Виды конфликтов. В психологической литературе по количеству участников и их взаимосвязям выделяют четыре вида конфликтов: внутренний (внутриличностный), межличностный, конфликт между личностью и группой, групповой (рис.).

Рис. --. Виды конфликтов

Внутренний (внутриличностный) конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора. Это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу»; это борьба потребностей и социальных установок, желаний и ограничений, необходимости ивозможностей. Задержаться на работе, как того требует произ­водственная необходимость, или спешить в институт, где требу­ется ваше присутствие? Учить ли к экзамену все темы или понадеяться на «авось»? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она вызывает чувство отторжения? Учитывать ли про­блемы и переживания пациентов или «беречь свои нервы»? Если «за» и «против» для вас равны и вы затрудняетесь сделать выбор, значит вы столкнулись с внутриличностным конфликтом.

При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжело­го заболевания внутренний конфликт может выразиться в растущем несоответствии между потребностями и снизившимися возможностями. Противоречивые требования родителей могут спо­собствовать развитию невроза у ребенка. Если медсестре одновре­менно дают поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызвать у нее сильное эмоциональное на­пряжение. Все это варианты внутренних конфликтов.

Неумение разрешать такие конфликты ведет к нарастанию эмо­ционального напряжения. Человек либо разряжается на окружаю­щих (тогда конфликт перерастает в межличностный), либо «ухо­дит» в болезнь.

Межличностный конфликт чаще всего возникает между дву­мя, реже тремя или более личностями (где каждый «сам за себя»). Ему обычно способствуют различия ценностных ориентаций, интересов, потенциальных возможностей, взглядов на средства достижения цели и на правила взаимодействия, а также ситуа­ции, когда меняются личные отношения партнеров.

Такие конфликты протекают по-разному в зависимости от ха­рактеров участников и их отношений друг к другу. Если конфлик­тующие стороны относятся друг к другу положительно, то они пытаются найти приемлемое для обоих решение неприятной си­туации. При неопределенно положительном или отрицательном отношении одного из них к другому взаимоотношения людей, вовлеченных в конфликтную ситуацию, долгое время могут пре­бывать в неопределенном положении. Если один из них относится к другому положительно, а другой к нему отрицательно, то скла­дывается «конфликт безысходности». Их взаимоотношения посто­янно будут находиться в состоянии несовместимости. Психологи­чески острее разногласия воспринимает та сторона, к которой относятся негативно, хотя и другая тоже испытывает достаточное эмоциональное напряжение. Встречаются ситуации, когда один и тот же человек вызывает к себе одновременно и положительное и отрицательное отношение. Всякие действия, направленные на сбли­жение с ним, быстро приостанавливаются, так как сопровожда­ются усиливающимся стремлением уйти, разорвать с данным че­ловеком любые взаимоотношения.

Межличностные конфликты называют вертикальными, если их участники имеют разный социальный статус (начальник-под­чиненный, преподаватель - студент), и горизонтальными, если взаимодействующие находятся на одном уровне иерархических отношений. Если подобный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют сто­ронников, и он перерастает в межгрупповой или в конфликт между личностью и группой.

Конфликт между личностью и группой может быть следствием межличностного конфликта, когда один из участников обретает поддержку своей позиции. Это может быть конфликт между пре­подавателем и группой студентов, пациентом и медперсоналом, врачом и родственниками пациента и т.д.

Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, когда личность не принимает групповые ценности, не придерживается норм по­ведения, принятых в коллективе, не удовлетворяет его социальные ожидания.

Причиной такого конфликта может оказаться одна из типич­ных ошибок, сопровождающих устройство на новую работу, когда человек переносит прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!» и т.п. К подобным ситуа­циям можно отнести также конфликт между руководителем и подчиненными, когда первый занимает крайне авторитарную по­зицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потребностями дру­гих. Это может быть и конфликт между творческой личностью и обществом.

Групповые конфликты бывают бытовыми (между соседями) и международными (войны), сиюминутными (спор в очереди) и вечными («отцы и дети»), В их основе лежат религиозные и нацио­нальные противоречия, различия взглядов представителей разных научных школ или разнонаправленность интересов сотрудников разных отделений в больнице. Они могут возникать между фор­мальными группами (например, дневная смена медицинского пер­сонала может обвинить ночную смену в том, что та плохо ухажи­вает за больными), между формальными и неформальными груп­пами (например, коллектив больницы считает, что администра­ция поступает несправедливо, и различными способами уклоня­ется от выполнения распоряжений), внутри неформальных групп (дедовщина в армии).

Практический совет .

Если вы стали участником межгруппового конфликта, постарайтесь поточнее понять свою позицию: отстаиваете ли вы собственное мнение или просто поддерживаете группу «за компанию», а может быть оказались втянуты в него случайно - по принадлежности к данному коллективу.

Динамика конфликта. По степени остроты противоречий, ко­торые возникают, конфликты могут быть подразделены следующим образом: недовольство - разногласие - противостояние - противоборство (спор, размолвки, раздоры, стычки, ссоры, скан­далы) вражда - война (драка, судебное разбирательство).

Недовольство - ощущение неудовлетворенности чем-то либо кем-то. Оно проявляется в мимике, жестах, интонации, иногда в высказываниях. Это еще не конфликт, так как человек не всегда осознает причину своего состояния - истинные противоречия пока находятся на периферии сознания. Недовольство свидетель­ствует, что между субъектами появилось противоречие. Скрытое и, следовательно, неразрешаемое, оно, накапливаясь, обретает более четкие очертания и превращается в разногласие.

Разногласие - несходство во мнениях и взглядах, имеющих для субъектов личностный смысл. Оно, как правило, осознается и озву­чиваются всеми или хотя бы одним из потенциальных участников конфликта. Если стороны не могут найти способа преодоления раз­ногласия, через некоторое время наступает следующий этап - противостояние. Субъекты уже осмыслили противоречия, каждый знает, чего хочет (хотя иногда только думает, что знает) и его желание достичь желаемого результата стремительно возрастает. Если конструктивное решение проблемы не найдено, возникает проти­воборство. Оно может проявляться в постоянных спорах, размолв­ках, взаимных оправданных или неоправданных обидах, разрыве отношений, судебных тяжбах, брани, скандалах вплоть до физи­ческих столкновений. Выйти из такого конфликта сложно, так как все интересы субъектов фокусируются на конкретных словах и дей­ствиях, при этом упускается из виду сама ситуация. Если подобное положение затягивается и неприятие нарастает, ситуация приоб­ретает крайне острый характер взаимной вражды, которую в опре­деленном смысле можно назвать войной, и человек, занимающий противоположную позицию, воспринимается как враг. Это - деструктивный путь (тупиковый), ибо каждая сторона, от­стаивая свои интересы, не желает замечать и учитывать интересы других. Ситуация, породившая конфликт, в этом случае может не разрешиться никогда, так как взаимоотношения заходят в тупик. Здесь может помочь либо время, либо грамотное посредничество.

Положительный эффект конструктивного решения конфликта состоит в том, что все субъекты выходят на новый, более высокий уровень отношений, поскольку они научились учи­тывать интересы других.

Стратегии поведения в конфликтной ситуации. Оказавшись в конфликтной ситуации, человек выбирает, часто неосознанно, одну из возможных стратегий поведения: избегание проблемы или уход от нее, приспособление; соперничество или конкуренция, компромисс, сотрудничество.

Неосознанный выбор происходит на основе прошлого опыта, в основном детского. Но опыт решения конфликтов в детском возрасте далеко не всегда подходит к новым ситуациям. Если в детстве вы привыкли кричать и хлопать дверью, чтобы родители прислушались к вашему мнению, то вряд ли этот «прием» подой­дет в общении с преподавателем. Если в подростковом возрасте или юности вы обиженно уходили в свою комнату или вступали в жаркий спор, когда вас ругали, то это мало вам поможет (да и просто недопустимо) в разговоре с раздраженным, агрессивно настроенным пациентом.

К выбору неэффективной стратегии поведения могут подтолк­нуть исторические и культурные стереотипы. Жесткие идеологи­ческие стандарты нашего прошлого скорее ориентировали на не­терпимость, борьбу, бескомпромиссность (вспомните «битвы за урожай», «покорение природы» и т.п.) и, напротив, упоминание о склонности к компромиссам фактически звучало обвинением в беспринципности. Эти представления наложили несомненный отпечаток на распространение «жестких» стратегий поведения в конфликтных ситуациях, полемике, ведении переговоров. «Отсту­пить без боя» - поведение, которое если не осуждается, то не­редко расценивается как признак слабости. Каждому хочется быть «сильным» и «авторитетным», и если общество видит «силу» не в умении пойти на сотрудничество или компромисс, а в «борьбе до последнего», - люди будут выбирать конфронтацию.

Благодаря разработкам психологов и философов (в том числе и российских) выяснился примечательный факт: возможны два ос­новных способа существования человека и, соответственно, две формы его отношения к жизни. При первом способе вос­приятие жизни не выходит за пределы непосредственных связей, в которых живет человек, т.е. это отношение к жизни, не осозна­ваемое как таковое. Второй способ существования связан с проявлением рефлексии. Она как бы приостанавливает, прерыва­ет непрерывный поток жизни, выводит человека мысленно за его пределы. Человек занимает позицию как бы вовне - одновремен­но становясь и участником, и наблюдателем. Это решающий, по­воротный момент, так как в данном случае создается возмож­ность осознания и оценки происходящего.

Для успешного решения конфликтных ситуаций и для пол­ноценного общения представляется жизненно важным «рефлек­сивный» выход, следствием которого должно стать мысленное преобразование ситуации (мы оцениваем ситуацию и смотрим на нее и на свое поведение в ней как бы со стороны). Оказав­шись в конфликтной ситуации, для ее разумного и эффектив­ного решения полезнее всего взглянуть на происходящее со сто­роны и сознательно выбрать стратегию поведения. При этом следует учитывать и свой собственный стиль, и особенности других вовлеченных в разногласие людей, а также природу са­мого конфликта.

Избегание - это поведение выражается в самоустранении, иг­норировании или фактическом отрицании конфликта. Формы ухода от решения проблемы могут быть разными. Вы молчите, демонст­ративно удаляетесь, «выключаясь» из обсуждения вопроса, или полностью отказываетесь от дальнейших дружеских и деловых от­ношений с «провинившейся» стороной.

Причины выбора такой стратегии могут быть различными: не­уверенность в себе и своих силах, боязнь проиграть; неопределен­ность собственной позиции по данному конфликтному вопросу; стремление выиграть дополнительное время для серьезной подго­товки к участию в конфликте; отсутствие полномочий, финан­сов, времени.

Если выбрана стратегия избегания, возможно вы сэкономите время и сбережете «нервы», но в дальнейшем можете лишиться влияния на ход событий. Конфликт либо будет решен без учета ваших интересов, либо не разрешится и будет нарастать и углуб­ляться.

«Уход », устранение, однако и могут быть полезны в ситуации, прямо не затрагивающей ваших интересов, или когда ваше учас­тие в разрешении конфликтной ситуации не отражается на ее раз­витии. Вполне вероятно, что если вы попытаетесь проигнориро­вать конфликт, не выразите своего отношения, измените тему, выйдите из комнаты или сделаете что-нибудь такое, что отсрочит выяснение вашей позиции, то проблема решится сама собой. Если нет, то вы сможете заняться этим позже, когда будете готовы к этому.

Приспособление проявляется в изменении своих действий и ус­тановок под реальным или воображаемым давлением противопо­ложной стороны, податливости чужому мнению или желанию в ущерб собственным интересам. Выглядит это следующим образом. Вы делаете вид, что все в порядке, даже если что-то очень сильно задевает вас, предпочитаете мириться с происходящим, чтобы не испортить отношения: сначала молча соглашаетесь, а потом вы­нашиваете обиду или план мести, или стараетесь найти обходные пути, чтобы достичь своей цели.

К стратегии приспособления чаще всего прибегают, если кон­фликтная ситуация не затрагивает жизненно важных целей; со­хранение отношений является более значимым, чем отстаивание своих интересов; если итог для другого человека намного важнее, чем для приспосабливающегося; когда осознают, что правота на стороне оппонента; если имеются более важные интересы; когда у другого больше власти; когда полагают, что человек может из­влечь из этого полезный урок; и, наконец, когда могут добиться цели обходным путем.

Приспособление, принимающее формы сглаживания конфлик­та, может оказаться весьма разумной тактикой, если спор по по­воду незначительных разногласий грозит испортить взаимоотно­шения. Бывают случаи, когда конфликты разрешаются сами со­бой за счет того, что люди продолжают поддерживать дружеские отношения. Однако при серьезных противоречиях стратегия при­способления мешает разрешению спорного вопроса, так как не способствует анализу ситуации и не дает партнеру возможности узнать подлинную причину вашего недовольства.

Такое поведение оправданно тогда, когда вы чувствуете, что, немного уступая, теряете мало. Если приходится уступать в чем-то важном и вы чувствуете в связи с этим неудовлетворенность, то стратегия приспособления неприемлема. Она также не подходит, если очевидно, что другой участник конфликта не в состоянии оценить сделанного вами и в свою очередь не собирается ничем поступаться.

Стратегия приспособления немного напоминает избегание, по­скольку может быть использована для отсрочки в разрешении про­блемы. Основное отличие состоит в том, что в данном случае вы действуете совместно с другим человеком, участвуете в ситуации и соглашаетесь делать то, что хочет другой. Ведь если избрана стра­тегия избегания, вы ничего не делаете для удовлетворения инте­ресов другого человека, а просто отталкиваете от себя проблему, уходите от нее.

Соперничество характеризуется достижением индивидуальных или групповых целей в условиях противоборства с партнерами. Соперничество (или конкуренция), как правило, отличается силь­ной вовлеченностью человека в борьбу, активизацией всех его потенциальных возможностей при игнорировании интересов оп­понентов. Основной принцип этой стратегии: «Чтобы я выиграл, остальные должны проиграть!»

В поведении это проявляется стремлением во что бы то ни ста­ло доказать свою правоту, давлением на соперника (старанием переубедить его, а иногда и перекричать, либо применить власть или физическую силу), требованиями безоговорочного согласия и послушания, привлечением новых союзников для укрепления определенных позиций.

Очень часто люди признают только один способ решения кон­фликтной ситуации: партнер должен отказаться от своих взгля­дов, от своего мнения, принять их точку зрения, признавая их правоту, а свою неправоту или даже вину. Если для человека это представляется единственно приемлемым выходом из ситуации, то он будет упорно отстаивать свою позицию, навязывать партне­ру свою точку зрения, отрицать его аргументы. В сущности, он не ищет разрешения проблемы, для него уже существует только одно возможное решение - его собственное.

Иногда человек верит в то, что он абсолютно прав, и не пони­мает, почему другие этого не видят. Порой ему мешает прислушаться к аргументам других привычка всегда брать верх в споре, доминировать, желание быть первым. В каких-то случаях сам парт­нер, его поведение вызывают эмоциональный протест и желание не соглашаться из-за неудачно выбранного им тона в данной си­туации или из-за негативного прошлого опыта.

Таким образом, причины выбора человеком этой стратегии поведения в конфликтной ситуации могут быть следующими: по­требность защитить свои интересы (жизнь, семью, благополучие, имидж и т.п.); желание установить приоритет, стремление к ли­дерству; недоверие к людям вообще, в том числе к оппонентам, приписывание поступкам партнера негативной мотивации; эго­центризм, неумение взглянуть на проблему с иной точки зрения; фамильная вражда, традиции, месть (вендетта); критическая си­туация, которая требует немедленного решения.

Стратегия соперничества оправданна, если вы берете контроль в свои руки для того, чтобы оградить себя или других людей от насилия или опрометчивых поступков. Это бывает эффективно, если вы обладаете определенной властью, уверены, что ваше ре­шение в данной ситуации наиболее правильно и у вас есть воз­можность реализовать его, особенно если время принятия реше­ния ограничено и при долгом обсуждении могут произойти не­поправимые изменения. Когда человек берет власть в свои руки, игнорируя другие мнения, его авторитет может несколько упасть, но если становится очевидным положительный результат, он при­обретает надежных сторонников.

Однако эта стратегия редко приносит долгосрочные результа­ты: проигравшая сторона может не поддержать решение, приня­тое вопреки ее воле, саботировать его выполнение, тайно или явно противодействовать ему (фирма, эксплуатирующая своих ра­ботников, может пострадать от забастовки; народ, угнетающий этническое меньшинство, может спровоцировать восстание; брак, в котором одна сторона подавляет другую, может закончиться пол­ным крахом; родители, требующие от детей полного подчине­ния, зачастую сталкиваются с обманом).

Компромисс - разрешение конфликтной ситуации путем вза­имных уступок, когда каждая из сторон снижает уровень своих претензий. Форма проявления компромисса может быть разной: оба партнера уступают друг другу ради поддержания дружеских отношений или их силы (или доводы) оказались равными, и ни­чего не остается, кроме решения пойти на взаимное согласие (или разделить нежелательные обязанности поровну). При этом подра­зумевается, что оба участника с самого начала искали справедли­вый исход конфликтной ситуации.

Причинами выбора компромиссного решения обычно являют­ся: стремление хотя бы к частичному выигрышу; признание цен­ностей и интересов других людей, как и своих собственных; жела­ние быть объективным; попытка найти выход, когда переговоры зашли в тупик.

Выбор стратегии компромисса может оказаться полезным в ситуациях, когда обе стороны обладают одинаковой властью и имеют взаимоисключающие интересы. Иногда компромисс быва­ет последней возможностью прийти к какому-либо решению, которое позволит сохранить взаимоотношения и вместе с тем бу­дет для вас полезным. Эту стратегию можно предпочесть с самого начала конфликта, особенно если имеется необходимость придти к соглашению быстро.

Однако компромиссный путь требует определенных навыков в ведении переговоров, чтобы каждый участник мог чего-то добиться. Такой подход подразумевает, что делится какая-то конечная ве­личина и что в процессе ее раздела нужды всех участников не могут быть удовлетворены полностью. Тем не менее раздел поров­ну нередко является справедливым решением: раз мы не можем увеличить размер делимого объекта (премии, компьютера или квар­тиры), равноправное пользование им - уже достижение. Если ком­промисс был достигнут без тщательного анализа других возмож­ных вариантов решения или на недостаточно равноправных усло­виях, то он может оказаться не самым оптимальным исходом пе­реговоров. Ни одна из сторон не будет довольна решением, кото­рое не удовлетворяет ее нужд.

Сотрудничество - это стратегия поведения, при которой на первое место ставится не решение конкретной конфликтной си­туации, а удовлетворение интересов всех ее участников. Сотруд­ничество под девизом «Я хочу, чтобы выиграли все!» означает поиск путей для вовлечения всех заинтересованных лиц в процесс разрешения конфликта и стремление к выгоде для всех вместе и для каждого в отдельности.

Этот путь требует более продолжительной работы по сравне­нию с другими подходами к конфликту. Необходимо затратить какое-то время на поиск скрытых интересов и нужд всех сторон, выслушать друг друга, затем рассмотреть различные возможные варианты решения проблемы и сделать выбор.

Стратегия сотрудничества наиболее эффективна, когда: реше­ние проблемы важно для обеих сторон и никто не хочет полно­стью от него отстраняться; когда есть время поработать над воз­никшей проблемой; если стороны способны изложить суть своих интересов, выслушать и понять друг друга; если участники конф­ликта обладают равной властью или хотят игнорировать разницу в положении для того, чтобы на равных искать выход из сложной ситуации. Целью сотрудничества является выработка долгосроч­ного взаимовыгодного решения.

Стратегия разрешения конфликтной ситуации путем сотруд­ничества требует от партнеров следующих шагов:

Установить, что стоит за позициями каждой из сторон;

Узнать, в чем, в каких аспектах их мнения не противоречат друг другу (иногда проблема сама решается на этом этапе);

Способствовать совместному решению проблемы («не про­тивники, а партнеры»);

Разработать варианты решений, наиболее полно удовлетво­ряющие запросы каждого.

Иногда сотрудничество внешне напоминает компромисс или приспособление. Это происходит, когда в результате обсуждения изменяется первоначальная позиция и частично или полностью партнеры уступают друг другу. Но это вызвано не тем, что одни оказался сильнее другого или более прав, а тем, что удалось най­ти другое, более оптимальное для всех решение своих проблем. Сотрудничество не всегда приводит к успеху, но если оба партне­ра вступают на этот путь решение конфликтной ситуации, то, скорее всего, они достигнут многого.

Австралийская организация по разрешению конфликтов, со­зданная в 1986 г., разрабатывает и внедряет навыки, помогающие людям переходить от конфронтационного мышления к сотрудни­честву. Это приемы, эффективно применяемые в личной жизни, на работе, в международных отношениях (Подробнее об этом можно узнать из кн.: Корнелиус X., Фейер М. Выиграть может каждый. - М., 1992.). Ниже представлены некоторые из вопросов, которые полезно задавать себе при разре­шении конфликтной ситуации.

Хочу ли я разрешить конфликт? (Будь готов решить пробле­му.)

Вижу ли я всю картину или только свой небольшой отрезок? (Смотрите шире!)

Каковы нужды и опасения других? (Опишите их объектив­но.)

Каким может быть объективное решение? (Рассмотрите как можно больше вариантов решения, отберите те, которые наибо­лее соответствуют интересам всех участников конфликта.)

Можем ли мы решить это вместе? (Давайте вести дело на равных.)

Что я хочу изменить? (Будьте честны: «нападайте» на пробле­му, а не на личность.).

Какие новые возможности открываются передо мной? (Ста­райтесь видеть не только «минусы», но и «плюсы».)

Как бы я чувствовал себя на их месте? (Дайте знать другому, что вы его понимаете.)

Нужен ли нам нейтральный посредник? (Поможет ли третье лицо лучше понять друг друга и прийти к обоюдоприемлемому решению.)

Как мы оба можем выиграть? (Ищите решения, учитываю­щие нужды всех участников.)

Стратегия сотрудничества теряет эффективность в ситуациях, где конфликт перестает быть средством достижения целей проти­востоящих сторон, а оказывается самоцелью. Это происходит в тех случаях, когда открытому столкновению сторон предшествует дли­тельно накапливавшееся напряжение или враждебность, и конф­ликт служит средством их выражения. Фактически в подобных ситуациях именно возможность выражения враждебности и эмоций оказывается для участников более важной, чем сам предмет конфликта.

Практический совет.

Если вы попали в конфликт, можно поступить следующим образом:

Посмотреть на конфликт со стороны, мысленно предоставить всю картину сложившейся ситуации, рассмотреть разные способы ее реше­ния - техника визуализации (особенно подходит для визуалов);

Провести эмоциональную разгрузку: применить аутотренинг, за­няться спортом, поиграть в дартс, теннис или футбол (любую игру, по­зволяющую выплеснуть агрессию), выдержать паузу (посчитать до 10 и обратно или выпить чашечку кофе) и т.д. (больше помогает кинестетикам);

Попробовать каждую позицию пересказать от первого лица - тех­ника «Я-переименования» (лучше получается у аудиалов);

Проанализировать ситуацию и выбрать оптимальную стратегию по­ведения (эффективно для дигиталов).