Что значит нет макулярного рефлекса. Макулодистрофия обоих глаз. Обследование пациента с застойным диском зрительного нерва

Информация для специалистов

Дифференциальная диагностика застойного диска зрительного нерва

• ретробульбарный неврит (чаще односторонний процесс, ухудшение зрительных функций, дискомфорт, боли в глазу, усиливающиеся при движениях, диск зрительного нерва отечный, отрицательная динамика);
• претромбоз/тромбоз ЦВС (чаще односторонний, улучшение зрения к вечеру, на больном глазу возможна офтальмогипертензия, диск зрительного нерва отечный, при периметрии возможны относительные скотомы или концентрическое сужение, отрицательная динамика);
• передняя ишемическая оптическая нейропатия;
• компрессионная оптическая нейропатия;
• токсическая оптическая нейропатия;
• синдром Фостера-Кеннеди;
• псевдозастойный ДЗН (миопия, скрытая гиперметропия, нет изменений при периметрии и тонометрии, отсутствие динамики);
• друзы ДЗН;
• атрофия ДЗН;

Жалобы

Данные жалобы являются по своей сути симптомами внутричерепной гипертензии (ВЧГ), а не симптомами застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН).

Головная боль

Самый частый симптом (редко отсутствует при ВЧГ), может появляться в любое время суток, но доставляет больше беспокойства при пробуждении, или прерывает сон под утро; усиливается при движении, наклоне, кашле или другом типе маневра Вальсальвы; могут быть генерализованными или локальными; к врачу, как правило, приводит боль усиливающаяся в течение 6 недель; пациенты, страдавшие головными болями ранее, могут сообщать об изменении их характера.

Тошнота и рвота

Возникает при тяжелых формах. Может облегчить головную боль, может появляться без боли или перед болью. Следующей ступенью после тошноты и рвоты является нарушения сознания.

Нарушение сознания

От легких до тяжелых форм; внезапные существенные нарушения являются симптомом поражения ствола мозга с тениториальным или мозжечковым вклинением и требуют неотложных действий.

Пульсирующий звон и шум в ушах

Визуальные симптомы

Чаще отсутствуют, но возможны: преходящее помрачение зрения в течение нескольких секунд (бледность красок, как правило в обоих глазах, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или мерцание, как будто быстро включается и выключается освещение). Могут встречаться нечеткость зрения, сужение поля зрения и нарушение цветовосприятия. Иногда, при параличе шестого черепно‐мозгового нерва или его натяжении над пирамидой, встречается диплопия. Острота зрения сохраняется хорошей за исключением поздних стадий заболевания.

Эпидемиология

Застойный диск зрительного нерва встречается не у всех пациентов с внутричерепной гипертензией. У детей он встречается очень редко, особенно в младенческом возрасте (это обусловлено открытыми родничками, которые компенсируют повышение давления). Но у всех пациентов с ЗДЗН в первую очередь следует подозревать внутричерепное новообразование до тех пор пока не доказана иная причина.

Повторное повышение внутричерепного давления (ВЧД) может протекать без застойного диска из‐за глиального рубцевания диска во время первого эпизода.

Застойный ДЗН иногда обнаруживается при обычном обследовании бессимптомного пациента. В этих случаях необходимо расспросить о принимаемых препаратах, наличии черепно‐мозговых травм в анамнезе.

Этиология

Термин застойный диск зрительного нерва часто неверно употребляется при описании отечного зрительного нерва, обусловленного инфекцией, воспалением или инфильтрацией самого диска. В этих случаях ухудшение зрительных функций наступает в самом начале заболевания, а при ЗДЗН - на последних стадиях. Термин уместен, если сама внутричерепная гипертензия является следствием инфекции, воспаления или инфильтрации. Причиной застойный диска зрительного нерва является внутричерепная гипертензия. Другими словами ЗДЗН - один из симптомов внутричерепной гипертензии, наряду с головной болью, тошнотой, рвотой и нарушением сознания, который в большинстве случаев является двусторонним (за исключением случаев выраженной гипотонии на одном глазу или синдрома Фостера-Кеннеди).

Внутричерепная гипертензия подразделяется на четыре вида:

1. паренхиматозная - развивается в следствии объемных внутричерепных процессов: опухолей, гематом, абсцессов головного мозга и т.д., травматического отека головного мозга, общей интоксикации нейротоксинами экзогенного или эндогенного происхождения;
2. сосудистая - развивается в следствии сосудистых заболеваний головного мозга: церебральный тромбоз, тромбоз верхнего сагиттального синуса, мастоидит с тромбозом поперечного или сигмовидного синуса; экстрацеребральных сосудистых заболеваний: гипертонические энцефалопатии в случаях злокачественной гипертензии любой этиологии, гломерулонефрит, эклампсия и т.д., затруднение церебрального венозного оттока при застойной сердечной недостаточности, синдроме верхней полой вены, объемных внутригрудных процессах или повреждениях;
3. вызванная нарушением динамики спинномозговой жидкости - развивается в следствии обструкции путей циркуляции ликвора при опухолях, гематомах, сужение сильвиева водопровода, инфекции; нарушения всасывания ликвора при остром менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, карциноматозном менингите, саркоидозе;
4. идиопатическая - диагностическими критериями являются: симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, отек диска зрительного нерва, давление ликвора больше 25 см водного столба), но при этом состав ликвора нормальный, отсутствуют топические неврологические симптомы, отсутствуют подозрения на внутричерепной венозный тромбоз, а компьютерная или магнитно‐резонансная томография показывает нормальную структуру черепа и головного мозга).

Обследование пациента с застойным диском зрительного нерва

Помимо уточнения неврологических проблем (характера головной боли и истории развития заболевания, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки) необходимо следующее:

• оценка моторики глазного яблока и проведение cover‐test при взгляде прямо и в крайних положениях глаз в восьми точках (паралич отводящего нерва может сочетаться с ВЧГ), проверить наличие болезненности при движениях;
• оценка зрачковых реакций (относительный афферентный зрачковый дефект, как правило, отсутствует так как зрительные функции не страдают до начала атрофии ДЗН, но необходимо помнить о жалобах, описанных выше);
• оценка остроты зрения, цветовой чувствительности, рефрактометрия (выявление скрытой гиперметропии и разницы в рефракции над диском);
• периметрия (искать концентрическое сужение, скотомы);
• тонометрия (обратить внимание на асимметрию ВГД);
• бинокулярная офтальмоскопия в динамике с фотографированием глазного дна для объективизации динамического наблюдения;
• УЗИ орбит (выявление орбитальных причин отека, друз ДЗН, измерение толщины зрительного нерва и проминенции диска зрительного нерва);

Классификация застойного диска зрительного нерва по стадиям

При застойном диске зрительного нерва может быть выделено несколько стадий в соответствие со шкалой Фризена (шкала составлена на основании исследования , проведенного с использованием фотографирования глазного дна и показавшего хорошую воспроизводимость между различными наблюдателями; специфичность колебалась от 88% до 96%, чувствительность между 93% и 100%; результаты были более точными при обследовании в бескрасном свете).

0 стадия

Нормальный ДЗН с носовой и височной границами, размытыми вышележащими пучками нервных волокон в обратной пропорции к диаметру диска (небольшая размытость при большом диске, и наоборот). Расположение околодисковых пучков нервных волокон строго радиальное, без извилистости расходящихся аксонов. Размытость верхней и нижней границ не принимается во внимание из‐за большого числа вариантов нормы. В редких случаях, главные сосуды могут быть прикрыты вышележащими нервными волокнами на границе диска, как правило, в верхнем полюсе.

1 стадия

Избыточная (по отношению к диаметру диска) стушеванность носовой границы диска зрительного нерва, с нарушением нормального радиального расположением пучков нервных волокон. Височная часть остается в норме, по крайней мере в пределах папилломакулярного сектора. Эти изменения приводят к образованию тонкого сероватого гало по окружности диска зрительного нерва, височная сторона ДЗН не затронута отеком /отек в виде буквы С/, экскавация четко определяется (как правило, лучше всего оценивается при малом увеличении и непрямой офтальмоскопии).

2 стадия

Появляется проминенция носовой части ДЗН и размытость височного края. Гало окружает диск полностью. Концентрические или радиальные ретинохороидальные складки могут появиться уже на этом этапе. Экскавация все еще четко определяется.

3 стадия

Появляется проминенция височной границы и явное увеличение диаметра ДЗН. Проминирующие границы перекрывают один или несколько сегментов крупных ретинальных сосудов (сосуды утопают в отечной ткани), либо становятся невидны в том месте где они, изгибаясь, покидают диск. Гало имеет расширяющийся внешний бахромчатый край. Экскавация может быть сглажена.

4 стадия

Проминенция всего ДЗН в комбинации со сглаживанием экскавации или ее сдавлением до размеров щели, или с частичным погружением крупных сосудов в отечную ткань не только на краю, но и на поверхности диска.

5 стадия

Увеличение проминенции диска превосходит расширение его диаметра. ДЗН представляет относительно гладкий куполообразный выступ с узким и нечетко отграниченным гало. Сосуды резко изгибаются, взбираясь на крутой подъем, частично или полностью погружаются в отечную ткань по всей поверхности диска.

1 и 2 стадии можно оценить как застойный диск зрительного нерва легкой степени, 3 стадию - средней, а 4 и 5 стадии - тяжелой степени.

Ранние симптомы застойного диска зрительного нерва, которые могут помочь в диагностике

Гиперемия диска, мелкие единичные кровоизлияния в слое нервных волокон

Отсутствие в классификации указаний на гиперемию (или бледность), кровоизлияния и ватообразные очаги является намеренным, в силу значительной изменчивости этих признаков при различных патогенетических условиях, а также у разных пациентов при одинаковых условиях. Однако, в каждом конкретном случае, весьма уместно делать отметку о наличии или отсутствии каждого из этих признаков. Очевидно, что чем полнее информация, тем легче поиск основной причины, и заметнее любые изменения внешнего вида с течением времени.

По мере прогрессирования застоя увеличивается количество и размеры кровоизлияний, появляются очаги мягких экссудатов, складки сетчатки и хориоидеи.

Через несколько месяцев гиперемия сменяется бледностью, сглаживается экскавация - формируется вторичная атрофия. Возможно появление мелких блестящих кристаллических отложений на поверхности диска (псевдодрузы диска).

Спонтанная венозная пульсация

Симптом является полезным и подтверждающим ЗДЗН в тех случаях, когда пульсация была зафиксирована ранее и при наблюдении в динамике она пропадает. Здесь можно говорить об отрицательной динамике. Так же при оценке эффективности лечения - восстановление пульсации говорит о положительной динамике. Но необходимо помнить, что пульсация отсутствует у 10% здоровых людей, а при внутричерепной гипертензии пропадает при повышении ВЧД более 190 мм водного столба.

Ретинальные рефлексы

Околососковый рефлекс

В начальных стадиях рефлекс расположен ближе к диску, слабо выражен как обрывок дуги (чаще определяется с носовой стороны), чем он ближе к диску тем тоньше и ярче, по мере нарастания отека рефлекс становится шире, тускнеет и отодвигается к переферии, обычно верхний и нижний края рефлекса находятся от диска дальше чем середина, края не смыкаются (в тяжелых случаях отек распространяется на височную часть и рефлекс располагается с обеих сторон - "ДЗН в скобках").

Надсосковый рефлекс

Формируется, если контурирует сосудистая воронка (кольцевидный рефлекс на вершине ДЗН вокруг экскавации)

Патологические рефлексы глазного дна

Фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, нормальный макулярный рефлекс становится патологическим, а затем они исчезают; если отек нарастает, появляются бликовые и линейные рефлексы.

Особенности ретинальных рефлексов при других состояниях

• псевдозастойный ДЗН - околососковый рефлекс расположен концентрически относительно диска края могут смыкаться, образуя кольцо;
• друзы ДЗН - околососковый рефлекс расположен со стороны друз;
• ретробульбарный неврит - макулярный рефлекс становится патологическим - расширяется, теряет четкие очертания, разбивается на отдельные блики, затем становится неразличим как кольцевидное образование; на его месте появляются бликовые рефлексы; фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, увеличивается его подвижность исчезает вместе или чуть позже макулярного у части больных особенно при длительном течении становятся видны линейные рефлексы между диском и макулой;
• первичная атрофия ДЗН - ослабление и исчезновение всех рефлексов (атрофия слоя нервных волокон), рефлекс на сосудах становится ярче, а затем неравномерным и крапчатым как при атеросклерозе;
• вторичная атрофия ДЗН - отличительный признак наличие околососкового рефлекса (границы диска не всегда убедительны).

Офтальмохромоскопия при застойном диске зрительного нерва

• в бескрасном свете: ДЗН приобретают светло‐зеленый цвет, становятся видны мелкие расширенные сосуды в большом количестве, диск кажется покрытым сосудистой сетью, боковые сопровождающие полосы вдоль крупных сосудов видны лучше чем в обычном свете, хорошо виден рисунок нервных волокон, они утолщены, промежутки между волокнами расширены, геморрагии видны лучше и в большем количестве, проминенция диска выглядит более рельефно, рефлексы и перрипапиллярный отек сетчатки различаются отчетливей;
• в красном свете: у некоторых больных явления застоя неразличимы, проявляются очертания контура диска, особенно хорошо в непрямом освещении (признак не является патогномоничным, т. к. возникает не у всех и никакой зависимости от причины отека не было выявлено); обнаруживаются глубоко расположенные друзы диска, неразличимые в обычном свете (округлой формы светлые/"светящиеся" образования с пародоксальной тенью, напоминающие пузырьки, сливающиеся в глыбки или напоминающие тутовую ягоду);
• в пурпурном свете: диск в виде красно‐пурпурного размытого пятна, окруженного широкой синей зазубренной каймой.

Тактика

1. Сравнить текущие данные с предыдущими осмотрами.
2. Тщательно зафиксировать текущее состояние ДЗН (лучше если это будет фотография).
3. Повторный осмотр через 1‒2 недели с проведением того же комплекса обследований.
4. При постановке диагноза ЗДЗН - консультация невролога для принятия решения о тактике ведения, направления на КТ или МРТ головного мозга, орбит и зрительного нерва.
5. Если в итоге выставляется идиопатическая внутричерепная гипертензия - наблюдение терапевта (контроль АД, индекса массы тела в динамике).

Прогноз

При естественном течении застойный диск переходит во вторичную атрофию с потерей зрительных функций.

Офтальмоскопия в обратном виде предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении - смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.9). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, - соответственно 7-8 или 5 см (рис. 6.10). Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7-8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна.

Ход лучей при данном способе исследования представлен на рис. 6. 11.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему нолю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно-или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриа-за): правым глазом правый глаз пациента, а левым - левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее - область желтого пятна (макулярную область), а затем - периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтовато-розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.13). Из-за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация), это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомическая область центрального зрения). Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей различается цветом и рисунком, что определяется насыщенностью эпителия сетчатки пигментом и содержанием меланина в сосудистой оболочке. При прямой офтальмоскопии отсутствуют световые блики отражений от сетчатки, что облегчает исследование. В головке офтальмоскопа имеется набор оптических линз, позволяющих четко фокусировать изображение.

Офтальмохромоскопия . Методика разработана профессором А. М. Водовозовым в 60-80-е годы. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете.

Офтальмохромоскопия похожа на офтальмоскопию в прямом виде, она значительно расширяет возможности врача при установлении диагноза, позволяет увидеть самые начальные изменения в глазу, не различаемые при обычном освещении. Например, в бескрасном свете хорошо видна центральная область сетчатки, а в желто-зеленом четко вырисовываются мелкие кровоизлияния.

6-10-2014, 18:42

Описание

Это наглядно видно на рис. 36, где схематически изображено глазное дно, часть которого, очерченная кругом, попала в офталмоскопическое поле зрения, Н указанном участке глазного дна посуды после разветвления идут вправо, следовательно, сосочек расположен слева. Иначе говори, вершина учла, образованного разветвлением сосудов сетчатки, как стрелка указывает то направление, в котором надо искать сосочек зрительного нерва.

Этим способом отыскивания сосочка по сосудам можно воспользоваться и при офталмоскопировании в обратном виде, надо только помнить, что при исследовании этим методом боль, ной должен поворачивать глаз не в том направлении, где находится сосочек, и в противоположном (против анатомической стрелки).

Впрочем, местонахождение сосочка можно определить уже при просто у офталмоскопическом просвечивании, а именно: если с расстояния 40- 60 см направить офталмоскопом в глаз пучок света, то, как известно, рефлекс с глазного дна будет наиболее яркий тогда, когда свет отражается от более светлой поверхности сосочка. Пели, теперь, не теряя этот участок глазного дна, приступить к офталмоскопическому исследованию, то сосочек зрительного нерва окажется в офталмоскопичсеком поле зрения.

Сосочек представляется с виде желтоватокрасиого или сероватокрасною цвета кружка, который всегда светлее остального дна глаза п особенно выделяется -в пигментированных глазах. Форма сосочка или совершенно круглая или слегка овальная. Внутренний край сосочка, как правило, менее, четко очерчен, чем наружный. Объясняется это тем, что во внутренней части сосочка больше нервных волокон и сосудов.

По этой же причине внутренняя половина сосочка имеет более красный цвет, чем наружная, где слой нервных подокон тоньше и поэтому яснее виден белый рефлекс решетчатой пластинки. Сосочек бывает довольно часто окружен узкой желтоватобелой полоской, которая прилегает в виде серпа к ею наружной части или охватывает сосочек сплошным кольцом.

Это так называемое склеральное кольцо зависит от того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерп, бывает больше, чем отверстие в склере, которая и видна в виде желтоватобелого серпа или кольца.

Около наружной границы склерального кольца часто наблюдается скопление пигмента, что объясняется более сильной пигментацией края отверстия в сосудистой оболочке. Темная полоска, окаймляющая некоторую часть соска, называется хориоидальным кольцом, ширина его в отдельных случаях может достигать 14 PD (РD- диаметр сосочка).

Сосуды сетчатки выходят или из центра сосочка или несколько кнутри от центра. Дальнейшее направление сосудов и их деление описано выше в анатомическом очерке. Отличить артерии от вен довольно легко: артерии несколько тоньше вен, имеют более светлый (оранжевокрасный) цвет и менее извиты.

Вены всегда кажутся более толстыми, так как они сдавлены (сплющены) давлением стекловидного тела, имеют вишнево-красный цвет и более извиты. Артерии отличаются от вен также характерным рефлексом в виде светлой центральной полоски, которая хорошо видна па крупных стволах сосудов. На артериях вентральные световые полоски имеют светло-розовый цвет, ширина их около 14 диаметра сосуда.

В тех местах, где сосуд делает изгиб, так что он больше не находится в плоскости, перпендикулярной, рительной линии наблюдателя, светлая пенфальнам полоска или становится плохо заметной или исчезает совсем. Световые рефлексы на артериях зависят от отражения света центральной частью двигающегося в сосудах кровяного столбика. На венах светлые центральные полоски белого цвета, ширина их значительно меньше, чем на артериях, и равна от 110 до 112 - диаметра сосуда.

Она исчезает при малейшем изгибе вены в той плоскости, которая не расположена перпендикулярно к зрительной липни наблюдателя. Световые рефлексы па крупных стволах вен в области сосочка и в непосредственной близости от пего могут часто отсутствовать. Стерки сосудов почти совершенно прозрачны, однако в некоторых случаях наблюдается двухконтурность артерий в виде нежных, белых световых полосок, которые сопровождают сосуд с одной и другой стороны, параллельно центральной световой полоске.

Указанные дополнительные световые полоски можно наблюдать па крупных ствола:-: артерий только в области сосочка или вблизи от него.
В некоторых глазах с резко пигментированным глазным дном, вокруг сосочка па протяжении нескольких РD сетчатка имеет Серова, создается впечатление, как буди; задний отдел глазного дна затяну г легкой вуалью. При детальном осмотре (в прямом виде) можно заметить, что сетчатка вокруг сосочка как бы исчерчена множеством радиально расположенных полосок, что зависит от наличия в ней развитой опорной ткани, которая располагается, главным образом, по ходу нервных волокон.

В глазах с резко пигментированным глазным дном можно наблюдать волнообразные блестящие белые полосы, которые располагаются в основном вдоль сосудов, но могут и пересекать последние. Иногда они имеют форму самых разнообразных фигур: серпа, неправильного опала в т. д. По какую бы форму эти волнообразные полосы ни имели, они представляют собой ничто иное, как световые рефлексы сетчатки.

В этом легко убедиться, если по время исследования легким вращением офталмоскопа смещать в разные стороны освещенный участок глазного дна; наблюдаемые полосы при этом изменяют свою форму, положение, а некоторые исчезают совсем. Такая необычная картина глазного дна часто смущает малоопытных исследователей и они склонны объяснять наблюдаемое явление наличием в сетчатке воспалительного процесса, т. е. рассматривают такое глазное дно не как нормальное, а как патологически измененное.

Световые рефлексы сетчатки возникают по той причине, что глазное дно фактически не имеет строго сферическую поверхность, так как membrana limitans interna над сосудами сетчатки несколько промикирует вперед и, вследствие этого, между сосудами образуются вогнутоцилиндрические поверхности, которые и отражают свет офталмоскопа в виде ярких рефлексов. Все эти рефлексы при расширенном зрачке менее заметны или даже исчезают вовсе.

Освещенное офгалмоскопом глазное дно, па котором видны сосочек и сосуды сетчатки, может иметь в разных глазах не только разный цвет, по и своеобразный рисунок. У блондинов глазное дно светлое и имеет светло красный цвет, у брюнетов оно тёмнокрасного цвета, а у людей с резко пигментированной кожей (негров) глазное дно почти черное (цвет воронового крыла).

Цвет глазного дна обусловливается, просвечивающейся через прозрачную сетчатку, сосудистой оболочкой, которая имеет красный цвет. Но, так как самый наружный слон сетчатки покрыт пигментом, то в зависимости от количества ретинального пигмента и его физиологической окраски, видоизменяется и цвет глазного дна. В тех случаях, когда наружный слой сетчатки слабо пигментирован и, вследствие этого, хорошо видна сосудистая оболочка, глазное дно имеет не только яркокрасный цвет, но и пестрый рисунок: оно представляется состоящим из широких, петлистых оранжевокрасных лент, с темными полосами и пятнами между ними.

Это видны хориоидальные сосуды, которые отличаются от сосудов сетчатки прежде всего тем, что они похожи на широкие, густо переплетающиеся лепты, что объясняется наличием у этих сосудов большого количества анастомозов. Проходят сосуды хориондеи под ретинальными сосудами, световых рефлексов они не имеют, отличить артерии от вен нельзя. При рассматривании глазного дна в области экватора иногда удастся видеть вортикозпые вены, к которым со всех сторон, в виде радиально расположенных лент, подходят вены хориоидеи (табл. 30, рис. 1).

Тот, кто видит такой глаз впервые, может обнаруженные изменения глазного дна легко принять за патологические, но если обратить внимание па то, что темные пятна расположены на глазном дне в определенной закономерности, соответствующей распределению сосудов-хориоидеи, а также на то, что по мере приближения к экватору становятся уже и менее извитыми, никаких сомнений ч том, что данное глазное дно нормальное, быть не может (табл. 5, рис. 2).

Очень важной и наиболее трудной для исследования частью дна глаза является область желтого пятна. Для того, чтобы при исследовании в обратном виде найти желтое пятно, больного вставляют смотреть на отверстие в офталмоскопе, так как при направлении взгляда в офталмоскопическом поле зрения будет находиться область глазного дна, соответствующая одному полюсу глазного яблока, где, как известно, и расположено желтое пятно.

Надо помнить, что при данном методе исследования сосочек зрительного нерва находится кнаружи от желтого пятна (обратное изображение), приблизительно на расстояний-2 PD.

При офталмоскопировании в прямом виде желтое пятно удобнее всего находить, ориентируясь наружной частью сосочка. Для этого прежде всего отыскивают сосочек зрительного нерва, берут за исходную точку наружный край сосочка, и легким вращением офталмоскопа перемещают "Освещенный участок кнаружи, где и ищут желтое пятно.

Если его обнаружить не сдается, лучше снова возвратиться к краю сосочка и оттуда опять идти кнаружи, так как иначе легко отклониться книзу пли кверху от действительного местонахождения желтого пятна. Главное затруднение при исследовании желтого пятна заключается в том, что эта область наиболее чувствительна к свету и при освещении дна офталмоскопом наступает резкое сужение зрачка.

В связи с этим, иногда бывает целесообразно пользоваться для офталмоскопп рования плоским зеркалом, которое направляет в глаз меньшее количество света, а при потреблении электрического офталмоскопа следует просто понижать степень накала лампочки.

Желтое пятно офталмоскопически характеризуется прежде всего тем, что к нему со всех сторон направляются мелкие артериальные веточки. Эта область, величиной С сосочек, расположена приблизительно на 2 PD кнаружи от сосочка зрительного нерва (табл. 6, рис. 1-е). При исследовании в обратном виде она окружена ярким световым рефлексом, который имеет вид горизонтально расположенного овала (табл. 6, рис. 1-в), Вертикальный диаметр овала равен диаметру сосочка, горизонтальный- несколько больше.

Диаметр его приблизительно равен – 13-16 РD но иногда пятнышко бывает и больших размеров и имеет неправильную треугольную форму. Особенно хорошо видно пятнышко в глазах со слабо пигментированным дном, где оно имеет красный цвет и несколько напоминает кровоизлияние. При исследовании в прямом виде макулярный рефлекс обычно отсутствует, но если и при этом методе исследования производить сильное освещение глазного дна, что часто бывает при применении электрического офталмоскопа, то он почти так же хорошо виден, как и при исследовании в обратном виде.

Темное пятнышко, соответствующее fovea centralis, более четко видно при исследовании в прямом виде и, кроме этого, при исследовании этим методом, в центре пятнышка ясно улавливается светлый рефлекс, так называемый фовеальный рефлекс, который в одних случаях напоминает светящуюся точку, а г, других имеет форму серпа или колечка (табл. 6, рис. 1-d). И ел и производить легкие вращения офталмоскопом, как это делают при скиаскопии, то можно заметить, что фовсальный рефлекс несколько изменяет свою форму и положение.

Макулярный и фовеальный рефлексы, так же, как и остальные рефлексы сетчатки, хуже видны при расширенном зрачке. Причина рефлексов в области желтого пятна имеет следующее объяснение. Макулярный рефлекс возникает в результате отражения света кольцеобразным утолщением сетчатки вокруг желтого пятна.

Более темный цвет и матовый оттенок участка, окруженного макулярпым рефлексом, зависит от того, что внутренний склон кольцеобразного утолщения сетчатки вокруг желтого пятна сильнее преломляет лучи, чем прилегающая часть глазного дна, и поэтому от данного участка исследователя попадает меньшее количество света.
Фовеальный рефлекс зависит от отражения света сильно вогнутой сферической поверхностью fovea centralis и представляет собой ничто иное, как обратное, уменьшенное изображение того источника света, который находится перед зрачком.

Вполне понятно, что это изображение находится в стекловидном теле в непосредственной близости от fovea centralis. Іірн освещении глазного дна зеркалом с отверстием в центре - рефлекс имеет вид серпа или кольцеобразную форму, а при исследовании электрическим офталмоскопом в фокусе получается изображение раскаленной нити лампочки и рефлекс имеет вид светящейся точки.

_______
Статья из книги: ..

14866 0

Сетчатка (retina) - это внутренняя оболочка глаза, расположенная между сосудистой оболочкой (снаружи) и гиалоидной мембраной стекловидного тела (изнутри).

Сетчатка является периферической частью зрительного анализатора.

По структуре и функциям в ней различают две части: большую (2/3) заднюю часть - оптическую (зрительную) и меньшую (1/3) - слепую (реснично-радужковую). Оптическая часть сетчатки расположена от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией (ora serrata). Слепая часть сетчатки покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки, образуя краевую пигментную кайму зрачка, и состоит из двух слоев.

Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную пленку. Толщина ее в разных участках неодинаковая: у края диска зрительного нерва - 0, 4 мм, в области желтого пятна - 0,01-0,05 мм, у зубчатой линии - 0,1 мм. К подлежащей сосудистой оболочке оптическая часть сетчатки крепится прочно только вдоль зубчатой линии, вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна; на остальных участках соединение между нею и сосудистой оболочкой рыхлое. Оптическая часть сетчатки удерживается на своем месте посредством давления стекловидного тела и физиологической связи палочек и колбочек с отростками пигментного эпителия. Поэтому она может легко отслаиваться от пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки.

Оптическая часть сетчатки - это высокодифференцированная нервная ткань. Она состоит из трех нейронов, соединенных между собой. Первый наружный нейрон - фоторецепторный (колбочки и палочки). Второй средний нейрон - ассоциативный (биполярные клетки). Третий внутренний нейрон - ганглионарный (ганглиозные клетки). Между ними расположены их аксоны и дендриты, волокна Мютлера, паукообразные клетки Гольджи, астроциты, горизонтальные тяжи глиальной ткани и микроглии. Все вместе они образуют 10 слоев оптической части сетчатки, которые описаны ниже (рис. 1).

Рис. 1. Строение сетчатой оболочки:

I - пигментный эпителий;

II - слой палочек и колбочек;

III - наружная пограничная мембрана;

IV - наружный зернистый слой;

V - наружный сетчатый слой;

VI - внутренний зернистый слой;

VII - внутренний сетчатый слой;

VIII - ганглиозный слой;

IX - слой нервных волокон;

X - внутренняя пограничная мембрана;

XI - стекловидное тело

Луч света, перед тем как попасть на светочувствительный слой сетчатки - фоторецепторы, должен пройти через прозрачные среды глаза (роговицу, хрусталик, стекловидное тело) и всю толщу сетчатки. Сетчатка глаза относится к типу инвертированных.

Первый слой сетчатки - пигментный эпителий - прилежит к мембране Бруха хориоидеи. Генетически он принадлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой оболочкой. Клетки пигментного эпителия представляют собой шестигранные призмы, тела которых заполнены зернами пигмента фусцина и расположены в один ряд, а пальцевидные выпячивания окружают наружные сегменты фоторецепторов. Эти клетки фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты, осуществляют транспортный обмен метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из хориоидеи к фоторецепторам и обратно, способствуют плотному прилеганию сетчатки к собственно сосудистой оболочке, «откачивают» жидкость из субретинального пространства.

Изнутри к клеткам пигментного эпителия прилегают клетки нейроэпителия - фоторецепторы (палочки и колбочки), наружные сегменты которых образуют второй слой сетчатки - слой палочек и колбочек , а внутренние сегменты и ядра фоторецепторов - четвертый слой сетчатки - наружный зернистый (ядерный) слой . Между ними располагается третий слой - наружная глиальная пограничная мембрана , которая представляет собой окончатую мембрану, через которую наружные сегменты палочек и колбочек проходят в субретинальное пространство - пространство между первым и вторым слоем сетчатки.

Колбочки (колбочковидные зрительные клетки) и палочки (палочковидные зрительные клетки) составляют светочувствительный (фотосенсорный) слой сетчатки. Они отличаются друг от друга. Палочки имеют длину 0,06 мм, диаметр 1 мкм. Длина колбочек 0,035 мм, диаметр 6 мкм. Наружные сегменты палочек тонкие, по форме напоминают цилиндр, в них содержится зрительный пигмент родопсин. Наружные сегменты колбочек короче и толще, чем у палочек; по форме колбочки напоминают конус, в них содержится зрительный пигмент йодопсин. Зрительные пигменты палочек и колбочек находятся в мембранах - дисках их наружных сегментов.

В наружных сегментах фоторецепторов происходят первичные фотохимические процессы. Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, неравномерно. Колбочки расположены в центральной части сетчатки, а палочки - на периферии. Так, в области желтого пятна расположены только колбочки; по направлению к периферии их количество уменьшается, а количество палочек увеличивается. Общее количество колбочек составляет около 7 млн, а палочек - 100-120 млн.

В пятом - наружном сетчатом (плексиформном) слое - расположены синапсы, которые связывают первый и второй нейрон.

Шестой слой - внутренний зернистый (ядерный) слой - образуют ядра биполярных клеток (второго нейрона сетчатки). Следует заметить, что одна биполярная клетка входит в контакт с несколькими палочками, в то время как каждая колбочка контактирует только с одной биполярной клеткой.

Седьмой - внутренний сетчатый (плексиформный) слой - состоит из переплетающихся и разветвляющихся отростков второго и третьего нейрона; он отделяет шестой слой от слоя ганглиозных клеток, а также отграничивает внутреннюю сосудистую часть сетчатки от бессосудистой наружной части, которая питается за счет хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки.

В восьмом - ганглиозном слое расположены ганглиозные клетки сетчатки - третий нейрон сетчатки, аксоны которых образуют девятый слой - слой нервных волокон - и, собираясь в пучок, формируют зрительный нерв.

Десятый слой - внутренняя глиальная пограничная мембрана - покрывает поверхность сетчатки изнутри.

Кровоснабжение

Питание сетчатки осуществляют два источника. Внутренние шесть слоев получают его из центральной артерии сетчатки, а нейроэпителий - из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). Ветви центральной артерии и вены сетчатки проходят в слое нервных волокон и отчасти в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, которая отсутствует только в ямочке желтого пятна.

Иннервация

В сетчатке, как и в хориоидее, отсутствуют чувствительные нервные окончания. Аксоны ее ганглиозных клеток на всем протяжении лишены миелиновой оболочки, что является одним из факторов, определяющих прозрачность сетчатки.

Анатомически и при офтальмоскопии на глазном дне выделяют два важных в функциональном отношении участка: диск зрительного нерва и желтое пятно.

Диск зрительного нерва - это место выхода из глаза зрительного нерва. Диаметр диска составляет около 2,0 мм, площадь - до 3 мм². Он расположен в 4 мм кнутри от заднего полюса глаза и несколько ниже его. Почти в центре диска расположен сосудистый пучок, который состоит из центральной артерии и вены сетчатки. Диск зрительного нерва лишен фоторецепторов и поэтому в поле зрения в месте его проекции имеется слепая зона.

В центральной части глазного дна, диаметр которой 6-7,5 мм, расположено желтое пятно (macula lutea). В центре желтого пятна находится небольшое углубление внутренней поверхности сетчатки - центральная ямка (fovea centralis), а в центре ее - ямочка (foveola).

Центральная ямка чаще имеет форму слегка вытянутого по горизонтали овала, реже - круга. Диаметр ее около 1,5 мм - она приблизительно соответствует по размеру диску зрительного нерва. Расположена центральная ямка на 4 мм кнаружи и на 0,8 мм книзу от диска зрительного нерва; между ней и ямочкой находится бессосудистая (аваскулярная) зона.

Этим анатомическим названиям эквивалентны следующие клинические термины: центральной части глазного дна соответствует клинический термин «задний полюс», центральной ямке - термин «макула», фовеоле - термин «фовеа».

По мере приближения к желтому пятну строение сетчатки меняется: сначала исчезает слой нервных волокон, затем ганглиозных клеток, далее внутренний плексиформный слой, слой внутренних ядер и наружный плексиформный. Фовеола представлена только слоем колбочек, которые здесь узкие и длинные, в связи с чем эта часть сетчатки обладает самой высокой разрешающей способностью и составляет место самого лучшего видения (область центрального зрения). Толщина сетчатки здесь самая минимальная - около 0,0005 мм. Остальные слои сетчатки как бы сдвинуты к краю желтого пятна.

Клинически в заднем полюсе глазного дна видны фовеолярные, макулярные и парамакулярные рефлексы. Фовеолярный рефлекс образуется углублением желтого пятна и имеет вид яркой блестящей точки или пятнышка - действительное и уменьшенное изображение источника света.

Макулярный рефлекс - это рефлекс с валикообразного утолщения края желтого пятна, который образован смешенными ганглиозными клетками. Внутренняя граница рефлекса более четкая, чем наружная.

Парамакулярный рефлекс располагается вокруг макулярного рефлекса. Образован вогнутостью сетчатки в местах перехода макулярного вала к нормальному уровню сетчатки; он широкий, имеет менее четкие границы, чем макулярный, заметен не одновременно по всей окружности.

У новорожденных область желтого пятна светло-желтого цвета с нечеткими контурами. С 3-месячного возраста появляется макулярный рефлекс и уменьшается интенсивность желтого цвета. К 1 году определяется фовеолярный рефлекс, центр становится более темным. К 3-5-летнему возрасту желтоватый тон макулярной области почти сливается с розовым или красным тоном центральной зоны сетчатки. Область желтого пятна у детей 7-10 лет и старше, как и у взрослых, определяется по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам.

Понятие «желтое пятно» возникло в результате макроскопического исследования трупных глаз. На плоскостных препаратах сетчатки видно небольшое пятно желтого цвета. Долгое время химический состав пигмента, окрашивающего эту зону сетчатки, был неизвестен. В настоящее время выделены два пигмента - лютеин и изомер лютеина зеаксантин, которые называют пигментом желтого пятна, или макулярным пигментом. Уровень лютеина выше в местах большей концентрации палочек, уровень зеаксантина - в местах большей концентрации колбочек. Лютеин и зеаксантин относятся к семейству каротиноидов - группе натуральных пигментов растительного происхождения.

Считается, что лютеин выполняет две важные функции: во-первых, он поглощает вредный для глаз голубой свет; во-вторых, является антиоксидантом, блокирует и удаляет образующиеся под действием света активные формы кислорода. Содержание лютеина и зеаксантина в макуле с возрастом снижается. Эти пигменты в организме не синтезируются, их можно получить только с пищей.

Методы исследования

Для изучения состояния сетчатки используют следующие методы исследования:

1. Офтальмоскопия (прямая и обратная).

2. Электроретинография.

3. Офтальмохромоскопия.

4. Флюоресцентная ангиография.

5. Ультразвуковое исследование.

6. Периметрия.

7. Оптическая когерентная томография.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Родин А. С.
Москва, Россия.

Цель. Клиническая оценка возможностей применения метода оптической когерентной томографии для раннего выявления патологии макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Методы. Обследовано 6 пациентов с высокой остротой зрения, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, имевших прозрачные оптические среды. Стандартное офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д) у них было дополнено изучением состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе.

Результаты. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациента) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах - субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией - структурные изменения макулы. При этом офтальмоскопические признаки в трех случаях сводились лишь к изменению макулярного рефлекса.

Заключение. Использование в диагностике метода ОКТ позволяет выявить интраретинальные патологические процессы, не доступные возможностям офтальмоскопии. Скрининговое обследование пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой с помощью ОКТ существенно повышает качество диагностики и позволяет выявить ранние проявления клинически важной патологии глазного дна.

Проблема раннего выявления патологии центральной зоны сетчатки является весьма важной, поскольку эта неоднородная группа заболеваний занимает одно из ведущих мест среди причин необратимого снижения зрительных функций . Известно, что симптоматика ранних проявлений макулярного отека или отслойки нейроэпителия сетчатки может быть весьма стертой, и сводиться к жалобам пациента на ощущение полупрозрачного пятна или овала. При этом корригированная острота зрения может оставаться высокой . В таких случаях далеко не всегда удается определить при офтальмоскопии профиль отслойки нейроэпителия, а определить субклиническую стадию макулярного отека по разнице контура макулярного рефлекса зачастую еще более сложная задача. Последнее может приводить к тому, что жалобы пациента остаются без должного внимания, корректного диагноза и лечения.

Современная цифровая флуоресцентная ангиография обладает высокими диагностическими возможностями в подобных ситуациях, однако ее применение, как известно, лимитировано тем, что связана с внутривенным введением диагностического препарата и противопоказана ряду пациентов в связи с возможностью развития аллергических осложнений. Кроме того, некоторые практикующие врачи и исследователи считают неэтичным применять инвазивный метод диагностики у «в целом здоровых» пациентов имеющих высокую остроту зрения 1,0 .

На современном этапе развития офтальмологии появился ряд приборов, позволяющих проводить объективную оценку состояния макулярной области, не прибегая к контакту с глазом или внутренними средами организма. Среди этих приборов особое место занимает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), поскольку исследование на нем позволяет не только оценить профиль макулы, но и получить с достаточно высоким разрешением послойное изображение ее структуры .

Таким образом, созданы предпосылки для ранней диагностики патологии макулярной области в случаях, когда традиционное обследование не выявляет причин возникновения офтальмологической симптоматики.
Целью настоящей работы являлась оценка возможностей метода оптической когерентной томографии для выявления и оценки результатов лечения пациентов с патологией макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 19 пациентов с остротой зрения 0,8-1.0, предъявлявших жалобы на изменение центрального зрения различного характера. Был собран анамнез, проведено офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д, тестирование состояния макулы с помощью сетки Амслера). У 6 пациентов с прозрачными оптическими средами, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, было предпринято исследование состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе OCT - 3 "Stratus«производства «Zeiss-Meditec». Для обследования был применен протокол «Fast Macular Thickness Map», оценка результатов проводилась как по структуре изображения сетчатки в линейном скане, так и с использованием протокола анализа «Macular Thickness Map».

Результаты и их обсуждение
Краткий отчет о результатах обследования приведен в таблице 1. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациентов) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах - субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией - структурные изменения макулы.

Приведем два интересных, на наш взгляд, клинических примера.

Пример 1. Пациент К., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на появление прозрачного округлого пятна перед правым глазом, возникшее около трех дней назад. Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. При биомикроскопии, оптические среды выглядят прозрачными. Обследование глазного дна в условиях мидриаза позволило обнаружить сглаженность фовеолярного рефлекса на правом глазу. На сканограмме, полученной при помощи ОКТ, выявлена сглаженность контуров фовеа и наличие плоской субфовеолярной отслойки нейроэпителия сетчатки (Рис.1). Максимальная толщина сетчатки составляла 324 микрона. Технические возможности прибора позволили провести измерение высоты отслойки (максимального расстояния между пигментным эпителием и внешними слоями отслоенной сетчатки), которое составило 78 микрон. При этом вертикальный размер отслойки сетчатки не превышал 1100 микрон, а горизонтальный - 1000 микрон. Пациенту был поставлен диагноз: центральная серозная хориоретинопатия и назначено консервативное лечение, включавшее десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты. Через 10 дней после лечения, при контрольном осмотре пациент жалоб не предъявляет, острота зрения правого глаза - 1.0, оптические среды прозрачны, фовеолярный рефлекс на правом и левом глазах симметричен. Линейная оптическая томограмма макулярной области определила прилегание отслойки нейроэпителия, при этом максимальная толщина сетчатки сократилась до 270 микрон. (Рис.2).

В работе Wang с соавт. , было отмечено, что даже при наличии классических симптомов (микропсия, центральная скотома, снижение цветовосприятия) отслойки нейросенорной сетчатки могут быть столь малы, что диагноз центральной серозной хориоретинопатии далеко не всегда возможно подтвердить, применяя офтальмоскопию и флюоресцентную ангиографию.

Как известно из ранее опубликованных работ, метод ОКТ при центральной серозной хориоретинопатии позволяет не только подтвердить диагноз, но и проводить объективный мониторинг эффективности лечения на основе анализа высоты и площади отслоенной сетчатки . В последнем примере, на наш взгляд интересно, что стандартные клинические тесты (острота зрения, компьютерная периметрия центральной зоны) не демонстрируют каких либо изменений, даже при высоте отслойки нейросенсорной сетчатки до 80 микрон. Наш опыт показал, что при минимальных жалобах пациента офтальмоскопия лишь в сочетании с тонкими методами исследования делает возможным постановку верного диагноза, и назначение адекватного лечения.

Пример 2. Пациент Ф., 43 лет, обратился с жалобами на стойкое наличие «сероватого кольца» в центральном поле зрения правого глаза. В анамнезе - 8 месяцев назад перенес иридоциклит.

Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. Биомикроскопия правого глаза: ригидный зрачок, задние синехии, уплотнение передних кортикальных слоев хрусталика. При обследовании глазного дна очаговой патологии центральной зоны не выявлено. На сканограмме, полученной при помощи оптической когерентной томографии, изменений структуры фовеа не отмечено (Рис.3). Показатель толщины сетчатки в различных отделах макулы находились в нормальных пределах, однако принимая во внимание жалобы пациента, было проведено сравнительное исследование толщины макулы правого и левого глаз (Рис.4). Сравнительное исследование показало относительно большую толщину центральной зоны сетчатки на правом глазу по сравнению с левым: разница составляла для fovea - 24 микрон, для перифовеолярных отделов макулы - от 7 до 30 микрон. Жалобы пациента были расценены не как следствие изменений в переднем отрезке глаза, а как проявление резидуального макулярного отека, возникшего вследствие нарушения сосудистой проницаемости в ходе воспалительного процесса.

В последнем примере хорошо прослеживается возможность неинвазивного и высокоточного определения с помощью метода ОКТ мельчайших, не доступных возможностям офтальмоскопии, утолщений сетчатки. Это свойство все шире используется в последнее время для ранней (доклинической) диагностики диабетической ретинопатии , выявления макулярного отека при хирургии катаракты , тромбозов ретинальных вен . При оценке толщины сетчатки в различных секторах макулы, мы рекомендуем опираться на условные нормы, полученные в работе (Табл. 2).

Основным достоинством метода ОКТ остается возможность дифференцировать оптическую структуру слоев сетчатки, предоставляя объективную информацию о причине, вызвавшей ее проминенцию. Получаемые томограммы позволяют исследователю четко отличать отслойки пигментного эпителия от отслоек нейроэпителия сетчатки и интраретинального отека, а также дифференцировать серозные отслойки от фиброваскулярных.

В заключение следует отметить, что применение метода ОКТ позволяет выявлять интраретинальные патологические процессы, не доступные для диагностики при биомикроофтальмоскопии. К достоинствам метода следует отнести его неинвазивность, простоту проведения обследования и высокую разрешающую способность в макулярной области сетчатки. Скрининговое обследование с помощью ОКТ пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой существенно повышает качество диагностики ранних проявления патологии глазного дна и рекомендуется для проведения при минимальном нарушении центрального зрения, даже при отсутствии офтальмоскопических признаков изменений макулы.

Литература

1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаза. М., Медицина, 1990, 272 с.
2. Ciardella A. P., Guyer D. R., Spitznas M., Yanuzzi L. A. Central serous chorioretinopathy. In Rayan S. A. ed. Retina. St. Louis, Mo: Mosby; 2001: 1169-1170.
   
3. Lobo C. L., Faria P. M., Soares M. A., Bernardes R. C., Cuncha-Vaz J. G. Macular alterations after small-incision cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 752-760.
   
4. Schuman J. S., Puliafito C. A., Fujimoto J. G. Optical coherence tomography of ocular diseases. Second edition. Slack Inc.; 2004: 714 p.
5. Родин А. С. Возможности новых оптических сканирующих приборов (OCT и RTA) в диагностике заболеваний центральной зоны сетчатки. Офтальмология. 2004; 3(1): 34 −37.
6. Куренков В. В., Родин А. С., Фадейкина Т. Л., Диас-Мартинес Т. Е. Предварительные результаты применения метода оптической когерентной томографии в оценке безопасности лазерных рефракционных корригирующих вмешательств. Офтальмология. 2004; 3(1): 44 - 47.
7. Wang M., Sander B., Lund-Anderson H., Larsen M. Detection of shallow detachments in central serous chorioretinopathy. Acta. Ophtalmol. Scand. 1999; 77: 402-405.
   
8. Iida T., Norikazu H., Sato T., Kishi S. Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. Opthalmology. 2000; 129: 16-20.
   
9. Hee M. R., Puliafito C. A., Wong C. et al. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography. Arch. Opthalmol. 1995; 113: 1019-1029.
   
10. Sourdille P., Santiago P. Y. Optical coherence tomography of macular thickness after cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25(2): 256-261.
    
11. Родин А. С. Метод оптической когерентной томографии сетчатки в диагностике ранних изменений макулы перед плановой экстракцией катаракты. Тезисы докл. юбилейной научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». М., Экономика, 2004. C. 221-222.
    
12. Lerche R. C., Schaudig U., Scholz F., Walter A., Richard G. Structural changes of the retina in retinal vein occlusion - imaging and quantification with optical coherence tomography. Ophthalmic. Surg. Lasers. 2001; 32(4): 272-280.
    
13. Browning D. G., McOwen M. D., Bowen M. R., O’Marah T. L. Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology. 2004; 111: 712-715.